Patologie

MEDICINA SESSUALE

La disfunzione erettile, o impotenza sessuale, è definita come una persistente incapacità ad ottenere o mantenere un’erezione adeguata ad avere un rapporto sessuale. Si stima che nel mondo questa condizione affliga fino al 52% dei maschi fra i 40 e i 70 anni, con un incremento di incidenza del 2,3% annuo. La DE non impatta unicamente la sfera psicosessuale della persona e della coppia, ma spesso può rappresentare un sintomo precoce di una patologia cardiovascolare o sistemica sottostante. Leggi di più

I disturbi dell’eiaculazione rappresentano un ampio spettro di patologie che possono inficiare sia la qualità che la quantità di sperma emesso durante l’eiaculazione, con conseguente importanti sulla sfera sessuale, emotiva e riproduttiva.
L’Eiaculazione precoce rappresenta di gran lunga il disturbo più frequente, arrivando ad interessare mediamente il 30% della popolazione maschile con stime variabili fino al 52% fra i 50-60 anni.
Seguono per incidenza eiaculazione ritardata, aneiaculazione/anorgasmia, eiaculazione retrograda ed eiaculazione dolorosa.
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La curvatura peniena congenita è determinato da uno sviluppo asimmetrico causato da un difetto di spessore o elasticità della tonaca albuginea, il tessuto di rivestimento dei corpi cavernosi. Nella maggior parte dei casi si assiste ad una curvatura di tipo ventrale, ma può essere anche laterale o in rari casi dorsale.
Pazienti con difetti di questo tipo giungono all’attenzione dell’urologo solitamente durante la pubertà, in quanto il disturbo si manifesta principalmente con il sopraggiungere della maturità sessuale e conseguentemente le prime erezioni. L’inquadramento diagnostico avviene principalmente attraverso un esame obiettivo volto ad individuare la presenza di eventuali curvature che vengono valutate sia a riposo che durante l’erezione.
Il trattamento è esclusivamente chirurgico mediante l’innesto di “Patch” di tessuto autologo (mucosa buccale, vena safena) o eterologo

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I traumi scrotali sono generalmente conseguenza di impatti violenti contro la regione pubica e genitale quali incidenti stradali o colpi da sport con contatto. La dislocazione testicolare, in genere monolaterale, si verifica nel momento in cui il testicolo si trova a occupare una posizione diversa quella scrotale, più superficiale (sottocutanea) o verso l’alto in direzione del canale inguinale. La frattura del testicolo è conseguenza di una rottura dell’albuginea (la tunica che lo riveste come una pellicola). Lo scroto è dolente, teso, aumentato di volume e ecchimotico per lo stravaso ematico profondo o superficiale. In ogni caso è indispensabile eseguire un EcoDoppler Scrotale per valutare l’entità dell’ematoma e controllare la regolare perfusione delle strutture scrotali. La dislocazione scrotale va trattata con riposizionamento manuale o procedura chirurgica (orchidopessia) mentre in caso di ematoma esteso o franca frattura testicolare l’esplorazione chirurgica è indispensabile per il drenaggio del versamento ematico e il controllo delle strutture scrotali; importante è bene tenere presente che in questi casi la terapia conservativa è spesso infruttuosa e i tassi di orchiectomia, in corso di chirurgia dilazionata, sono maggiori.
I tumori del pene sono molto rari in Italia, circa 500 nuovi casi all’anno, e colpiscono generalmente uomini in età media o avanzata. I principali fattori di rischio di questa neoplasia sono rappresentati dalla scarsa igiene locale e dall’infezione da virus del papilloma umano (lo stesso che causa le verruche e i condilomi genitali, identificato nel 30-50% di tutti i carcinomi penieni). La principale forma di prevenzione del tumore al pene consiste nel mantenere una buona igiene locale a livello di glande e prepuzio. La circoncisione riduce notevolmente il rischio di tumore del pene. Non esistono programmi di screening organizzato applicabili per la diagnosi precoce del carcinoma del pene nella popolazione generale. La maggior parte delle neoplasie del pene si presenta come un’area arrossata o rilevata nel glande o nella superficie interna del prepuzio, che progressivamente cresce, anche dopo terapia antibiotica o antifungina, causando perdite di sangue, bruciore e infezione con secrezioni maleodoranti. Occasionalmente può essere presente gonfiore agli inguini per diffusione ai linfonodi locali, oppure febbre in caso di infezione estesa. Spesso i sintomi vengono a lungo trascurati dal paziente che segnala tardivamente al medico il problema. Nel sospetto di un tumore del pene è indicata una visita dallo specialista urologo. Gli esami più frequentemente richiesti sono l’ecografia o risonanza magnetica nucleare (RMN) del pene per valutare l’estensione di malattia e la tomografia assiale computerizzata (TAC) di torace e addome, con mezzo di contrasto iodato, per valutare la diffusione a distanza. La diagnosi definitiva avviene in seguito a biopsia della lesione. La terapia del tumore del pene è essenzialmente l’asportazione chirurgica, più o meno estesa a seconda dei casi e con eventuali successivi interventi ricostruttivi. A seconda dell’estensione della malattia può essere richiesta o meno l’asportazione dei linfonodi inguinali e l’eventuale aggiunta di chemioterapia o radioterapia. In alternativa all’intervento, casi selezionati possono essere trattati con sola radioterapia. Qualora il tumore della pene fosse diagnosticato in fase avanzata, cioè quando non operabile in maniera radicale o se in presenza di coinvolgimento di altri organi fra cui soprattutto linfonodi, fegato e polmoni, l’indicazione è iniziare una chemioterapia sistemica per via endovenosa. Il tipo di farmaci e la durata vengono decisi dal medico oncologo in base alle condizioni del paziente e alle altre malattie eventualmente presenti. Queste terapie hanno lo scopo di controllare i sintomi correlati alla presenza del tumore, migliorare la qualità della vita e prolungare la sopravvivenza. Il follow up oncologico rappresenta un’importante attività per coloro che, sottoposti a chirurgia e/o alle terapie oncologiche, sono liberi da malattia pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo. Il follow up ha lo scopo di identificare precocemente il possibile ritorno della neoplasia, anche se non sempre si traduce in un miglioramento della sopravvivenza. Leggi di più
Il tumore del testicolo rappresenta l’1% di tutte le malattie tumorali negli uomini, con un numero annuo di casi attesi in Italia attorno a 2.200. È il tumore più frequente negli uomini tra i 20 e i 40 anni, mentre è molto raro oltre i 60 anni. Il tumore del testicolo si sviluppa in seguito alla degenerazione delle cellule precursori degli spermatozoi per cui viene detto anche tumore delle cellule germinali. In rari casi tumori analoghi si possono sviluppare in sede extra-testicolari (torace o cervello). I tumori del testicolo si dividono in due tipi principali: I Seminomi: sono le forme a decorso più favorevole, e sono molto sensibili sia a chemioterapia che a radioterapia; I Non-Seminomi: sono generalmente costituiti da diversi sottotipi di cellule tumorali, spesso producono due sostanze o marcatori dosabili nel sangue (alfa-feto proteina e gonadotropina corionica) e sono sensibili alla chemioterapia ma non alla radioterapia. Condizioni di rischio maggiore per tumore del testicolo sono il criptorchidismo e l’ipo/atrofia del testicolo. I fattori che portano allo sviluppo di un tumore del testicolo non sono ancora del tutto chiari, pertanto non esistono strumenti di prevenzione primaria in grado di ridurre il rischio di comparsa di questo tumore. L’autopalpazione dei testicoli, invece, rappresenta un importantissimo strumento di prevenzione secondaria che tutti gli uomini dovrebbero effettuare all’incirca ogni mese. Quest’ultima consente, infatti, una diagnosi del tumore in una fase più precoce, aumentando così le probabilità di guarigione completa. Il principale sintomo del tumore del testicolo è rappresentato dall’aumento non dolente delle dimensioni del testicolo oppure dalla sensazione di una tumefazione irregolare generalmente riscontrata dal paziente stesso. Nelle fasi più avanzate può comparire dolore locale, spontaneo o a seguito di traumi da attività sportive. Quando si sospetta un tumore del testicolo sono indicate una visita urologica e un’ecografia testicolare, esame fondamentale per una diagnosi che riesca a differenziare il tumore da lesioni benigne molto comuni come le cisti o il varicocele. Con un semplice prelievo del sangue vengono valutati anche i marcatori tumorali αFP e βHcG, che possono guidare la scelta della terapia e monitorare la sua efficacia; inoltre viene eseguita una tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace e dell’addome per valutare eventuali localizzazioni a distanza della malattia. L’obiettivo della cura per il tumore del testicolo è la guarigione, ottenibile nella maggioranza dei casi. L’intervento di asportazione del testicolo e dell’annesso funicolo spermatico (orchifunicolectomia) rappresenta solitamente il primo atto terapeutico. Poi, in base al tipo e all’estensione della malattia e ai valori dei marcatori si decide se sono necessarie altri trattamenti Per i pazienti candidati a chemioterapia è raccomandato il ricorso alla criopreservazione del liquido seminale al fine di preservare la possibilità di procreare nel caso in cui le terapie possano compromettere la produzione di spermatozoi da parte del testicolo contro laterale. Il follow up oncologico rappresenta un’importante attività per coloro che, sottoposti a chirurgia e/o alle terapie oncologiche, sono liberi da malattia pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo. Il follow up ha lo scopo di identificare precocemente il possibile ritorno della neoplasia, anche se non sempre si traduce in un miglioramento della sopravvivenza. A tal proposito è utile programmare esami del sangue e radiologici a intervalli cadenzati, più frequentemente nei primi anni e meno assiduamente col passare del tempo.
Fimosi Per fimosi si intende una condizione patologica per la quale la pelle che avvolge il prepuzio di uomini non circoncisi non permette di scoprire completamente il glande con il pene in flaccidità. La fimosi può essere di due tipi: congenita o acquisita. La fimosi è congenita quando il restringimento prepuziale è presente fin dalla nascita. In questo caso l’intervento chirurgico correttivo è consigliabile solo se si tratta di una fimosi serrata che rende difficile la capacità di urinare liberamente e di effettuare la normale e necessaria igiene. La fimosi è acquisita quando il paziente normale in età adulta subisce un processo infiammatorio al glande dovuto ad in infezioni dei genitali (dette balanopostiti) che sfociano in una reazione di restringimento del prepuzio. In questo caso è solitamente necessaria la correzione chirurgica. L’intervento chirurgico, nei casi in cui fosse necessario, indicato per la correzione della fimosi è la circoncisione, cioè l’asportazione della porzione eccedente del prepuzio responsabile del restringimento. Parafimosi La parafimosi è invece una condizione che può verificarsi nei casi di fimosi non serrata. La forzatura nello scoprimento del glande può causare l’impossibilità di ricoprire il glande con uno strangolamento dello stesso. In questo caso è necessario un intervento d’urgenza. La sottile porzione di cute che unisce il glande al prepuzio è chiamata frenulo. Questo è molto sensibile perché ricco di vasi sanguigni e di recettori nervosi. Tale struttura viene sollecitata meccanicamente durante il rapporto sessuale e quindi può essere soggetto a traumi da rottura o lacerazione e provocare dolore e sanguinamento. Leggi di più
La caratteristica anatomica del “frenulo breve” può comportare i seguenti problemi: Fastidioso senso di trazione durante l’erezione, incurvamento verso il basso del pene, eccessiva sensibilità del glande, lacerazione durante il rapporto sessuale, il trattamento è chirurgico e prevede un intervento di frenuloplastica che consiste nell’incidere trasversalmente il frenulo prepuziale e nel suturarlo longitudinalmente.
Le dimensioni del pene sono spesso state durante la storia un motivo di ansia per l’ uomo. Ancora oggi molti uomini desiderano e richiedono al proprio urologo-andrologo interventi di ingrandimento del pene al fine di accrescere la fiducia in sé stessi e di impressionare le proprie partner. Esistono sia cause psicologiche che cause organiche alla base del pene piccolo (micropene). Per quanto riguarda le prime, la dismorfofobia peniena consiste nella convinzione o paura di avere un pene troppo piccolo e/o di presentare altre anomalie del prepuzio e del glande. Tale patologia può determinare ansia, depressione e condurre ad una condizione di isolamento sociale in cui il paziente rifiuta il contatto con gli individui di sesso femminile. Oltre alle già citate cause psicologiche esistono anche cause organiche per le quali, sia nell’età infantile che in quella adulta, si osserva una conformazione ridotta delle dimensioni del pene. In tali casi è possibile rilevare una vera e propria forma patologica di micropene, in cui le dimensioni dell’ organo genitale in erezione non raggiungono i sette centimetri. In alcune malattie genetiche e alterazioni cromosomiche, come ad esempio nella sindrome di Klinefelter, l’individuo maschile nasce con una conformazione anatomica dei genitali esterni essenzialmente poco sviluppata. Tale patologia è associata ad altri sintomi come il ritardo mentale. In caso di obesità il pene risulta parzialmente coperto dal grasso sovrapubico dando luogo alla cosiddetta sindrome del pene sepolto. Inoltre, vi sono soggetti di statura molto alta in cui effettivamente le dimensioni del pene risultano molto piccole ovvero sproporzionate rispetto alla mole dell’ individuo. In alcune patologie caratterizzate da difetti ormonali come nell’ ipogonadismo ipogonadotropo si assiste ad un difetto di sviluppo dei genitali maschili. Infine altre malattie di tipo funzionale, come ad esempio l’ipospadia (lo sbocco anomalo del meato uretrale), se non risolte chirurgicamente, possono impedire un corretto sviluppo del pene e una regolare funzionalità erettile. Per risolvere alcune delle forme più gravi di micropenesi ricorre essenzialmente agli interventi chirurgici. Criteri di normalità delle dimensioni del pene: Da diversi studi effettuati sulla misurazione delle dimensioni del pene nella popolazione normale, seppur influenzati dalla differenza delle varie tecniche di misurazione utilizzate, si è S+stabilito che le dimensioni standard, ovvero relative alla media della popolazione (normalità statistica) sono in lunghezza pari a 8-10 cm per lo stato di flaccidità e di 12-16 cm per lo stato di erezione. Inoltre, allo stato di erezione la circonferenza del pene di un soggetto normale deve superare i 12 cm. Tali parametri sono stati stabiliti misurando il pene dal pube alla punta del glande tenendo stirato l’ organo. La maggior parte degli autori considera nell’ adulto micropene un organo genitale le cui dimensioni sono inferiori ai 4 cm alla stato flaccido e minori di 7,5 cm allo stato di erezione. Pertanto, in tali casi è possibile considerare un intervento chirurgico di allungamento del pene. Quando il disagio è prevalentemente di natura psicologica diventa necessario un intervento psicosessuologico utile a ridimensionare il vissuto catastrofico, che si manifesta nell’espressione di una precisa inadeguatezza fisica. La possibilità di rieducare e fare riappropriare alcuni uomini della loro sicurezza e stima di sé è alla base di una modifica e di una migliore percezione di alcune parti del proprio corpo. Per quanto riguarda l’organo genitale, probabilmente si tratta di riappropriarsi di uno status di “potere” necessario al buon funzionamento intimo e soprattutto “relazionale”. La terapia è pertanto mirata al miglioramento della percezione del sé corporeo, attraverso delle sedute che documentino al soggetto come egli si trovi in una condizione di normalità. Trattamento chirurgico Nel caso di vere e proprie anomalie anatomiche e/o funzionali come quelle sopra descritte , o in caso di fallimento della terapia psico-sessuologica, è lecito ricorrere al trattamento chirurgico. Fra i vari proposti il metodo più efficace e più frequentemente utilizzato è rappresentato dalla sezione del legamento sospensore del pene. Tale legamento è una continuazione della fascia di Buck, una delle membrane che avvolge il pene, che si inserisce sull’osso pubico: ha la funzione di mantenere il pene tirato all’indietro e all’insù, pertanto la sezione del legamento determina lo slittamento della parte pendola del pene in avanti e leggermente in basso, ottenendo un sostanziale allungamento. Estensori penieni Gli estensori penieni sono dei dispositivi esterni che mantengono il pene stirato. Vanno applicati per molte ore al giorno, per molti mesi. Richiedono pertanto un impegno costante e frequente. Sebbene tali dispositivi siano largamente pubblicizzati, specie attraverso il web, allo stato attuale vi sono evidenze scientifiche molto deboli e frammentarie che ne dimostrino la loro reale efficacia. Inoltre, ll loro impiego, specie se effettuato senza una opportuna istruzione e monitoraggio da parte di un esperto urologo-andrologo, è gravato da gravi e frequenti complicanze come le infezioni, le infiammazioni, gli ematomi e le ecchimosi, che, nei casi più gravi richiedono l’ intervento in urgenza da parte dello specialista. Tuttavia, sebbene la loro efficacia non sia mai stata dimostrata, alcuni autori ne suggeriscono l’ utilizzo dopo l’ intervento chirurgico di sezione del legamento sospensore.
Condizione caratterizzata dalla presenza di un grosso accumulo di adipe e pelle addominale, che “nasconde” parzialmente o interamente il pene alla vista. Il grasso addominale forma un ampio pannicolo, che si estende dall'ombelico fino alla radice dello scroto, inglobando grande parte del pene. Quest'ultimo quindi in realtà non è sottodimensionato, ma così appare perché la parte visibile è nettamente ridotta. In questi casi praticare una semplice liposcultura, pur se estesa, non riuscirebbe a esteriorizzare adeguatamente il pene, anche perché rimarrebbe comunque l'eccesso di cute che coprirebbe comunque buona parte dell'organo. Per ottenere un risultato gratificante occorre quindi effettuare una liposcultura estesa e poi rimuovere chirurgicamente una losanga di pelle soprapubica, fissando i tessuti che circondano il pene all'osso pubico, onde ottenere un arretramento evidente e duraturo dell'area peri-peniena. Contestualmente viene praticata una plastica peno-scrotale, per liberare anche la parte ventrale del pene. Il risultato sarà un pene apparentemente più lungo. Molto spesso a questa procedura viene abbinato l'allungamento e/o l'ingrossamento del pene, al fine di ottenere il miglior risultato possibile. L'intervento viene effettuato in sedazione profonda o altro a seconda delle necessità del paziente, e la sua durata dipende dall'entità del pannicolo adiposo da rimuovere. Dopo l'intervento andrà osservato un adeguato periodo di riposo (almeno 7 giorni), per poi riprendere gradualmente le attività quotidiane. Sport e attività sessuale sono banditi per 2 mesi.
La frattura o rottura del pene è una causa non così rara di rottura traumatica dell’organo sessuale maschile. Generalmente questa lesione è una disavventura sessuale: il pene si trova in erezione al momento del trauma ed ha un’elevata pressione interna. Causa più comune di rottura è quando il pene in erezione viene spinto con forza contro l’osso pubico della compagna durante la penetrazione. Quando si ha un’erezione il pene è un organo rigido con pressioni interne molto elevate grazie al quale si riesce ad ottenere una buona ed efficiente erezione. Quando, in queste condizioni, una qualsiasi forza che ecceda la tensione del pene in erezione può produrre una distorsione e tensione acuta dei corpi cavernosi con rottura della tunica albuginea dei corpi cavernosi stessi. La diagnosi della frattura del pene non è difficile. Il paziente avverte la rottura istantaneamente con percezione di un suono schioccante in sede genitale associato a dolore acuto, rapida detumescenza dell’organo e rigonfiamento del pene. Si possono rilevare noduli palpabili nella sede del sito di rottura. In alcuni casi ci possono essere delle perdite di sangue dal meato uretrale esterno dovute alla presenza di lesioni dell’uretra (fino a un 10% dei casi). La diagnostica per immagini si avvale dell’ecografia che molto spesso può indicare il sito di rottura della tunica albuginea dei corpi cavernosi e l’entità dello stravaso ematico. Dalla immagine ecografica a inizio articolo si osserva l’area tondeggiante nerastra (ipoecogena) sulla sinistra riferibile a stravaso ematico dopo frattura del pene con apparente integrità della tunica albuginea del corpo cavernoso di sinistra. Il trattamento dei traumi penieni può essere conservativo o chirurgico. Nei casi di guarigione spontanea è possibile lo sviluppo di alterazioni della curvatura simili a quelle della Induratio Penis Plastica (malattia di La Peyronie) che possono successivamente richiedere un trattamento medico, fisico o chirurgico. Gli eccellenti risultati di una correzione chirurgica tempestiva con degenza ridotta e percentuali di complicanze minori rispetto al trattamento conservativo supportano il concetto di una correzione precoce delle fratture del pene. L’intervento chirurgico standard consiste nello degloving penieno che consiste nell’esposizione completa delle strutture interne del pene con identificazione e correzione della rottura della tunica albuginea del corpo cavernoso del pene. Importante, altresì, drenare i tessuti sottocutanei del pene dai residui ematici. Poiché le lesioni peniene sono quasi sempre unilaterali e localizzate vicino alla base del pene, con orientamento trasversale e vicino all’uretra, l’incisione di scelta è quella inguino scrotale. In caso di rottura/lesione uretrale si ricorre alla riparazione contestuale di quest’organo. Si lascia solitamente un catetere vescicale che sarà mantenuto più a lungo in caso di riparazione uretrale. Al termine dell’interno è utile una medicazione semicompressiva. Il recupero della funzione erettile normale, in assenza di curvature peniene significative, si ottiene quasi sempre purchè si proceda tempestivamente all’esplorazione e correzione chirurgica.
L'infezione genitale da HPV è molto frequente negli uomini sessualmente attivi e si manifesta in forme polimorfe che vanno dal classico condiloma acuminato alle forme subcliniche papulomatose e maculari. L'infezione genitale da HPV, anche nell'uomo, è spesso asintomatica, senza lesioni clinicamente evidenti ma evidenziabili. La diagnosi è essenzialmente clinica sia per quanto riguarda la presenza di condilomi anogenitali, che per quanto riguarda le lesioni cancerose, rare, ma altamente correlate con l'HPV come il cancro del pene e dell’ano. Importanti, nell’ultimo caso, sono i sintomi precoci come l'alterazione del colore e della consistenza del pene (per quanto riguarda il cancro del pene), prurito e sanguinamento (per quanto riguarda il cancro dell’ano). Potendosi avere la presenza di microlesioni non visibili ad occhio nudo, sempre a livello anogenitale, ci si può avvalere della peniscopia con spennellature di acido acetico al 5% e dell’uretroscopia. Non esiste un vero test HPV nell’uomo perciò è buona norma eseguire i tamponi uretrale, anale ed orofaringeo dove non esistono lesioni visibili ma si ha un dubbio o ci si trova di fronte a situazioni a rischio come partner con positività all’HPV, omosessuali (17% in più di sviluppare il cancro dell’ano), sistema immunitario deficitario (trapiantati, HIV-positivi). Dato che l’HPV crea una riduzione della fertilità, si consiglia eseguire il tampone anche in queste situazioni. Considerando l’elevata possibilità di venire a contatto con l'HPV e il possibile sviluppo di tumori maligni, anche in assenza di lesioni evidenti e sintomi specifici, è raccomandato eseguire i tamponi anche in situazioni non a rischio. I condilomi sessualmente trasmessi sono causati da HPV 11/16, a basso rischio. È stato osservato comunque che donne con condilomatosi acuminata vulvare, o che hanno avuto rapporti con uomini affetti da condilomatosi, sono ad aumentato rischio di sviluppare atipie epiteliali, compreso il CIN 3. L'HPV 16 infatti è stato individuato in oltre il 10% dei condilomi acuminati, una importante riserva di virus implicati nella carcinogenesi cervicale. Meno visibili clinicamente sono le papule appena rilevate sulla cute, pigmentate o non pigmentate, situate su glande, prepuzio, frenulo e asta del pene. Queste lesioni sono uniche o multifocali o coalescenti, da 3/5 mm ed oltre 10mm di diametro. Esse rappresentano il caratteristico aspetto della papulosi Bowenoide, che istologicamente mostrano un range di atipia epiteliale che varia da una semplice flogosi da HPV alla displasia severa/carcinoma in situ. Le lesioni papulari occorrono in uomini giovani, sono multifocali e localizzate sia al glande che all'asta del pene e possono essere distinte dal più classico morbo di Bowen che tende ad essere unifocale, localizzato al glande del pene di uomini più anziani. Le lesioni papulari del pene sono presenti in circa il 10% degli uomini con condilomi acuminati e nel 5-10% di partner femminili con CIN3. La storia naturale di queste lesioni non è ben conosciuta, ma si presume che il potenziale maligno sia basso. L'HPV 16 è stato estratto dal 90% delle biopsie; le lesioni papulari del pene aumentano significativamente il rischio di neoplasia cervicale e rappresentano un'importante riserva di HPV ad alto rischio. Questa associazione è un altro esempio della simile epidemiologia di questa malattia che è associata con virus sia a basso che ad alto rischio, indicando che i condilomi acuminati sono la spia di altre lesioni genitali associate a flogosi da HPV. La relativa frequenza di HPV associata a papule pigmentate o no, comparata all'alta rilevanza di infezione da HPV nella donna, evidenzia in questa lesione dell'uomo, la maggiore riserva dei genotipi di HPV che sono implicati nella carcinogenesi genitale. La peniscopia, dunque in aggiunta all'esplorazione clinica, permette soprattutto la scoperta di lesioni unicamente subcliniche, che appaiono dopo applicazione di acido acetico sotto forma di "aree aceto-bianche" in pazienti abitualmente asintomatici, partner regolari di donne che presentano lesioni virali condilomatose. Il trattamento, dalle lesioni semplici (condilomi) a quelle neoplastiche (cancro del pene e dell’ano) è chirurgico: • se ci troviamo di fronte condilomi anogenitali, si esegue la rimozione con resezione chirurgica, laser, crioterapia o diatermocoagulazione • se ci si trova di fronte a cancro del pene ed ano, l’exeresi chirurgica potrebbe essere il primo step di una terapia integrata, in base alla stadiazione, con chemio e radioterapia Sempre sul versante cura troviamo i vaccini. Utilizzati nell’uomo, il tetra e il nonavalente (gardasil) proteggono contro i ceppi che fanno sviluppare condilomi e quelli implicati nel favorire il cancro ano-genitale. Premesso che l’azione massima del vaccino si esplica prima dell’inizio dell’attività sessuale, si può comunque proporre con efficacia anche successivamente, specie considerando la tollerabilità, essendo utilizzato non il virus ma l’involucro proteico (capside), che può creare solo reazioni locali nel sito di inoculazione o cefalea. È pertanto consigliabile eseguire gardasil con tre dosi a 0,2 e 6 mesi sia quando si ha una positività ai tamponi anche senza lesioni evidenti, che come prevenzione dopo rimozione di condilomi ano-genitali (specie in quei casi dove si è già avuto un certo numero di recidive).

INFERTILITà

Il varicocele è una dilatazione patologica congenita delle vene testicolari che può associarsi a varie condizioni patologiche, tra cui: ipogonadismo, disturbi nella crescita e sviluppo testicolare, dolore scrotale ed infertilità. Clinicamente può essere classificato in:

  • Subclinico (non evidenziabile)
  • Grado I: palpabile durante la manovra di Valsalva (manovra di “compensazione subacquea”)
  • Grado II: palpabile a riposo
  • Grado III: visibile e palpabile

Indipendentemente dal grado di affezione, il varicocele è riscontrabile nel 15% della popolazione maschile e fino al 30% dei maschi infertili. Seppur il varicocele sia correlabile con una quota importante di casi di infertilità, l’esatta associazione fra le due condizioni non è ancora chiara. Alcune meta-analisi hanno comunque dimostrato che la maggior parte degli adolescenti affetti da questa malformazione non riscontra problemi di fertilità durante la sua vita.

La diagnosi del varicocele viene effettuata mediante un esame obiettivo (ispezione e palpazione della sacca scrotale e delle vene spermatiche sia a riposo che durante manovra di Valsalva) o un’ecografia testicolare, qualora il primo non sia dirimente. Una volta appurata la sua presenza e se il paziente è asintomatico, lo spermiogramma rappresenta l’esame di secondo livello che, qualora riscontri anomalie nel liquido seminale, pone indicazione al trattamento.

Diverse opzioni terapeutiche sono disponibili. Le attuali evidenze sembrano suggerire come nel varicocele clinicamente significativo l’approccio chirurgico rappresenti l’opzione terapeutica più efficace sia nel migliorare la funzione spermatica che la sintomatologia. La scleroembolizzazione delle vene spermatiche rappresentano una valida e meno invasiva alternativa, sebbene i tassi di recidiva si attestino fra il 4 e il 27%.

Il Criptorchidismo (Testicolo Ritenuto) è una delle più comuni anomalie presenti nei neonati di sesso maschile ed è caratterizzata dalla mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nel sacco scrotale. L'incidenza del Criptorchidismo è intorno a 1-2% ma, nei neonati pretermine, essa raggiunge anche il 20% dei casi. Buona parte dei bambini criptorchidi presenta anche un’ernia inguinale associata (fino all’85% dei casi) che è chiusa durante l’intervento correttivo. Più il testicolo è lontano dalla borsa scrotale, più alta è la possibilità che esso sia danneggiato già alla nascita.

Cause di criptorchidismo sono: deficit di ormoni sessuali maschili (testosterone e diidrotestosterone) o di gonadotropine ipotalamiche durante il periodo fetale. In alcuni casi, sono state invocate ostruzioni meccaniche che hanno impedito la naturale migrazione del testicolo dall’addome al sacco scrotale.

Conseguenze di un testicolo ritenuto sono maggiore temperatura dovuta alla vicinanza alla cavità addominale che causa progressiva degenerazione con atrofia del tessuto germinale, già evidente, in molti casi, entro il secondo anno di vita. Inoltre, il 25-33% dei pazienti criptorchidi hanno un difetto dell’epididimo con anomalia del trasporto degli spermatozoi e riduzione della fertilità, nonostante la spermatogenesi normale. La probabilità di sviluppo di un tumore al testicolo in un paziente criptorchide è dieci volte superiore a quella della popolazione generale maschile e il 6-10 % di tutti i tumori del testicolo sono originati in un testicolo criptorchide. 

 

Il criptorchidismo va distinto dal testicolo retrattile (o testicolo in ascensore), anomalia molto frequente in età pediatrica, e legata a un’iperattività muscolo cremastere, che fa risalire il testicolo in sede extrascrotale. In quest’ultimo caso attraverso alcune manovre, in ambiente caldo, è solitamente possibile riportare manualmente il testicolo nella borsa scrotale dove rimane. In ogni modo, solitamente, alla pubertà, il testicolo retrattile discende spontaneamente nello scroto e non necessita quasi mai di trattamento chirurgico.

 

La diagnosi di criptorchidismo va sempre fatta e confermata dopo il 3° mese di vita quando i testicoli, anche nei prematuri, hanno compiuto la loro discesa nella borsa scrotale. Il trattamento è consigliato entro il primo anno di vita, ciò per ridurre i fenomeni degenerativi cui può andare incontro la gonade a causa dell’aumento di temperatura legata alla maggiore vicinanza del testicolo con la cavità addominale. L’intervento chirurgico non solo riduce i rischi di atrofia, ma anche i rischi d’infertilità maschile a essa connessa, e riduce soprattutto la possibilità di degenerazione maligna cui può andare incontro il testicolo ritenuto non trattato.

L’intervento ha l’obiettivo è riportare in sede il testicolo non disceso.

 

PROSTATITE

Per prostatite si intende una infiammazione della ghiandola prostatica; classicamente le prostatiti vengono suddivise in batteriche e non-batteriche. La diagnosi di prostatite viene posta grazie ad un accurato esame clinico - anamnestico associato ad alcuni esami di laboratorio, tra cui l'esame del secreto prostatico ed eventualmente l'urinocoltura e la spermiocoltura.
Le prostatiti batteriche, per lo più dovute a germi quali Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e altri, si distinguono in acute e croniche.

Le prostatiti batteriche acute sono caratterizzate da febbre elevata, brividi, dolori al perineo ed eventualmente alla porzione inferiore della colonna vertebrale, e disturbi minzionali.

La prostatite batterica cronica, che in molti casi può essere l'evoluzione di una forma acuta, solitamente si manifesta con sintomi irritativi minzionali, pollachiuria (= minzione frequente), nicturia (= minzione notturna), dolore pelvico e/o genitale ed eventualmente con dolore post-eiaculatorio ed emospermia (= sperma macchiato di sangue rosso vivo o bruno). Questa malattia è in molti casi difficile da curare, poiché tende a ripresentarsi alla sospensione della terapia farmacologica.

La prostatite non-batterica è una condizione infiammatoria da cause non conosciute. I sintomi sono disturbi minzionali, dolore in sede pelvica, sovrapubica e/o genitale e dolore post-eiaculatorio. La terapia si basa sull'uso di antibiotici, in caso di prostatite batterica, e di antinfiammatori, correzione dello stile di vita (evitare cibo piccanti e alcool) ed eventuale massaggio prostatico ripetuto periodicamente a scopo decongestionante.

 

VESCICULITE

Col termine vesciculite si intende l'infezione o infiammazione delle vescicole seminali: essa in genere consegue ad una uretroprostatite non tempestivamente o non completamente trattata: d'altro canto la contiguità anatomica tra prostata e vescicole seminali rende facile il coinvolgimento di queste ultime in caso di prostatite. La sintomatologia e la cura sono sovrapponibili a quella della prostatite. Anche qui va sottolineata l'importanza di un trattamento protratto ed attento di questa patologia, onde evitare pesanti ripercussioni negative sulla qualità dello sperma, non sempre poi facilmente rimediabili. Infezioni prostatiche e vescicolari occulte possono favorire per contiguità la risalita dei microrganismi patogeni fino alle vie seminali alte, causando epididimiti ed epididimo-orchiti. Si comprende pertanto l'importanza di monitorizzare nel tempo l'evoluzione di queste patologie con ecografie ed esami del secreto prostatico da massaggio ed esami del liquido seminale allorché il paziente è giovane e non ha ancora avuto figli.

 

URETRITE

              
L'uretrite è un processo infiammatorio dell'uretra che solitamente si manifesta con bruciore durante la minzione e fuoriuscita dal meato urinario esterno di un secreto, più o meno abbondante e di colore variabile a seconda dell'eziologia. La maggior parte delle uretriti sono causate da microrganismi che infettano il canale uretrale, ma esse possono anche avere origine traumatica (ad esempio per passaggio di catetere vescicale o di altro corpo estraneo, o a seguito dell'espulsione di un calcolo), chimica (da medicamenti) o autoimmune (sindrome di Reiter). Le uretriti da microorganismi sono classicamente distinte in uretriti gonococciche e non-gonococciche a seconda del germe coinvolto. Esse rientrano nel grande capitolo delle malattie sessualmente trasmesse, in quanto l'infezione avviene generalmente per contatto sessuale (vaginale, orale ed anale) con persone infette. L'uretrite gonococcica è sostenuta dal diplococco gram-negativo Neisseria gonorrhoeae, ed ha un periodo di incubazione, cioè senza sintomi, variabile da 3 a 10 giorni, anche se non sono rari i casi di insorgenza di sintomi in un periodo molto più breve. L'uretrite non-gonococcica è una sindrome con diversi possibili agenti microbici (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus e molti altri), anche se il patogeno più frequente è la Clamidia trachomatis (responsabile nel 30-40% dei casi). La sintomatologia classica per tutte le uretriti è la secrezione uretrale, in genere abbondante e purulenta, ed il bruciore durante la minzione, anche se in alcuni casi il paziente può essere asintomatico. La prevenzione si attua con l'utilizzo del profilattico in tutte le fasi del rapporto sessuale. Per formulare una corretta diagnosi, oltre ai dati anamnestici e clinici, è necessario effettuare dei tamponi uretrali con eventuali altri esami colturali (urinocoltura, spermiocoltura e esame del secreto prostatico da massaggio). La cura viene effettuata mediante antibioticoterapia specifica. Molto importante è un trattamento tempestivo ed adeguatamente lungo, per evitare la risalita dei microorganismi alla prostata, da dove l'eradicamento dell'infezione risulta poi molto più difficile, potendosi in essa formare focolai asintomatici, talvolta causa di recidive, talaltra di alterazioni della funzione ghiandolare prostatica con ripercussioni negative sulla qualità dello sperma.

 

 

 

 

L'ipogonadismo maschile è la condizione per effetto della quale le gonadi di un uomo, ossia i testicoli, non producono più quantità fisiologiche di testosterone. Il disturbo si concretizza in un’inadeguata produzione ormonale di testosterone (l’ormone maschile per antonomasia, fondamentale durante la pubertà per lo sviluppo dei caratteri maschili ma anche per il benessere del maschio nella vita adulta) e da una spermatogenesi (produzione di sperma) qualitativamente e/o quantitativamente alterata. È una condizione che può essere presente già alla nascita o può insorgere successivamente, spesso a seguito di infezioni. Si parla di “ipogonadismo primario” se la problematica è insita nel testicolo, o di “ipogonadismo secondario” se vi è un’alterazione a carico di ipotalamo e/o ipofisi, due altri organi endocrini che regolano la stimolazione del testicolo.  Le cause di ipogonadismo primario possono essere: sindrome di Klinefelter: è una condizione geneticamente determinata dovuta alla presenza di un cromosoma X soprannumerario. criptorchidismo: cioè la mancata discesa dei testicoli alla nascita. virus della parotite (orecchioni): se questa infezione è contratta in età adolescenziale o adulta può comportare danni ai testicoli; danni ai testicoli terapie contro il cancro: le chemioterapie o le radioterapie impiegate per la cura di alcune neoplasie (es. leucemie) possono generare ipogonadismo maschile e infertilità; orchiectomia: la rimozione di uno o di entrambi i testicoli, a seguito di danni da mancata vascolarizzazione, come nella torsione testicolare, o in presenza di cancro del testicolo; anorchia congenita: una rara condizione caratterizzata dal mancato sviluppo dei testicoli; adrenoleucodistrofia: una rara malattia del sistema nervoso che può accompagnarsi a deficit di due ghiandole endocrine, il surrene e il testicolo; forme genetiche: legate a difetti congeniti a carico di geni essenziali per la sintesi del testosterone o per la produzione del recettore degli androgeni o per la spermatogenesi; varicocele: si tratta della presenza di dilatazione e tortuosità del plesso venoso che normalmente circonda il testicolo e che, nelle sue forme più severe, comporta l’esposizione del testicolo ad un aumento cronico della temperatura con conseguente danno tissutale. Nell’ipogonadismo secondario i testicoli sono correttamente sviluppati e funzionanti, ma l’alterata produzione di testosterone è dovuta ad alterazioni dell’ipofisi o dell’ipotalamo, che normalmente regolano e stimolano la funzione testicolare. Le principali cause possono essere: sindrome di Kallmann: è una condizione congenita, geneticamente determinata. in cui si ha un anormale sviluppo della parte dell’ipotalamo che stimola l’ipofisi a secernere gli ormoni che poi agiscono sul testicolo e che caratteristicamente si associa a un difetto olfattivo (totale incapacità o ridotta capacità di percepire gli odoranti); ipogonadismo ipogonadotropo congenito normosmico: condizione rara, geneticamente determinata, del tutto simile alla sindrome di Kallmann ma senza difetto del senso dell’olfatto; problematiche a carico di ipotalamo/ipofisi: tumori ipotalamici o ipofisari, terapie chirurgiche e/o radioterapiche, traumi cranici e/o eventi emorragici/ischemici. alcune patologie infiammatorie croniche a carico dell’ipofisi come la sarcoidosi o la tubercolosi; emocromatosi: è una patologia da accumulo di ferro, quando questo è presente in circolo in dosi eccessive; il ferro in eccesso può interferire con il funzionamento dell’ipofisi compromettendo la stimolazione testicolare; virus dell’HIV;  nutrizionali: sia l’obesità che l’eccessiva magrezza (legata per esempio a disturbi del comportamento alimentare) comportano una serie di alterazioni dell’equilibrio ormonale che possono influire sulla funzionalità testicolare; età avanzata: con l’invecchiamento si riducono i livelli di testosterone prodotti; condizioni di stress; esercizio fisico eccessivo (es. agonismo); farmaci (ad es. abuso di steroidi anabolizzanti, uso di analoghi a lunga durata d’azione del GnRH, …) Le manifestazioni cliniche dell’ipogonadismo dipendono molto dalla causa sottostante e possono presentarsi in diverse fasi della vita del maschio. Infatti, l’ipogonadismo può cominciare già nel periodo fetale, oppure presentarsi nella fase puberale o nell’età adulta. Queste tre differenti condizioni presentano una diversa sintomatologia. La scarsa produzione di testosterone in epoca fetale comporta comporta un ridotto sviluppo degli organi genitali in senso maschile. È quindi possibile che il neonato affetto presenti criptorchidismo mono o bilaterale (mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nella sacca scrotale), micropene (dimensioni peniene patologicamente ridotte), ipospadia (l’uretra, il condotto da cui fuoriesce l’urina, non risulta posizionato alla sommità del glande ma nella sua porzione inferiore).   Se la mancata produzione di testosterone comincia nel periodo della pubertà, può portare a una mancata o ritardata partenza dello sviluppo puberale con: insufficiente sviluppo della massa muscolare; mancato sviluppo dei genitali esterni (che restano infantili); riduzione della comparsa dei peli sulla superficie corporea; eccessiva lunghezza degli arti rispetto al resto del corpo; mancata modificazione del tono della voce (che resta infantile); sviluppo del tessuto mammario (condizione nota come “ginecomastia”). I sintomi che possono presentarsi se l’ipogonadismo si manifesta in età adulta sono: disfunzione erettile (incapacità a raggiungere o a mantenere un’erezione valida per portare a termine un atto sessuale); assenza di erezioni spontanee notturne o al risveglio; desiderio sessuale ridotto o assente (calo della libido); infertilità; riduzione di barba e peli corporei; perdita di massa muscolare e di tessuto osseo (osteoporosi); ginecomastia. Spesso possono manifestarsi anche alterazioni dell’umore, senso di affaticamento ingiustificato, difficoltà di concentrazione/memorizzazione. Di fronte al sospetto di ipogonadismo è necessario recarsi del proprio medico di medicina generale che eventualmente richiederà il parere dello specialista endocrinologo.  Il processo di diagnosi parte con un’attenta raccolta della storia clinica del paziente (anamnesi) che permetterà di identificare eventuali fattori predisponenti o di rischio. Il passo successivo sarà l’esecuzione della visita medica completa (esame obiettivo) con particolare attenzione al peso, all’altezza, alla circonferenza vita, allo sviluppo della massa muscolare. Andrà quindi valutato il grado di sviluppo puberale e la virilizzazione del soggetto. Si valuta con accuratezza lo sviluppo e la conformazione peniena, dei testicoli (il cui volume andrà stimato mediante l’uso dell’orchidometro di Prader), la presenza e la conformazione dei peli pubici e ascellari.  Successivamente può essere effettuata un’indagine di laboratorio che consiste nel dosaggio di parametri ormonali specifici tra cui i livelli di testosterone nel sangue. Considerando la variazione dei livelli di testosterone durante la giornata, è opportuno effettuare il prelievo a digiuno e prima delle 10 del mattino. Se si ha la conferma di bassi livelli di testosterone, il medico può decidere di procedere con altre indagini, come per esempio l’analisi del liquido seminale, la risonanza magnetica dell’ipofisi, il test dell’olfatto, i test genetici (ad es. l’analisi del cariotipo per verificare la corretta numerosità dei cromosomi, piuttosto che analisi di sequenziamento di nuova generazione per geni candidati per le diverse forme di ipogonadismo), eventualmente anche la biopsia testicolare. Il trattamento dipende dalla causa che ha determinato la riduzione dei livelli di testosterone. Nel caso di ipogonadismo primario dovuto a un’alterazione nella produzione testicolare dell’ormone, la terapia indicata consiste nella somministrazione di farmaci contenenti l’ormone. Se la causa è di tipo ipofisario, al paziente potranno essere prescritti sia farmaci contenenti ormoni ipofisari che sono in grado di stimolare la funzione testicolare (quindi sia la produzione di ormoni che di spermatozoi); che farmaci a base di testosterone.

L’infertilità maschile a causa ignota è presente nel 30-40% degli uomini che presentano alterazioni dei parametri dello spermiogramma (analisi del liquido seminale) [2]. Potenziali spiegazioni per l’infertilità maschile inspiegata potrebbero risiedere in un’interruzione endocrina nello sviluppo delle gonadi durante la gravidanza precoce, a causa dell’inquinamento ambientale o di fattori genetici. Sia le cause genetiche che quelle ambientali di infertilità possono provocare disgenesia testicolare (imperfetta formazione dei testicoli) e, di conseguenza, infertilità, ipogonadismo (ridotta funzione dei testicoli) e un aumentato rischio di neoplasie testicolari [3].

La biopsia testicolare può essere parte del processo diagnostico di infertilità maschile, ma di solito l’esame istologico testicolare non spiega la vera causa d’infertilità.

Come ho spiegato nel precedente articolo, l’azoospermia (totale assenza di spermatozoi in un campione di liquido seminale) può essere classificata in tre categorie: pretesticolare, testicolare e post-testicolare. Le forme pretesticolari e quelle post-testicolari sono frequentemente correggibili, mentre le forme testicolari sono generalmente irreversibili, ad eccezione di rari casi associati a varicocele.

La biopsia testicolare può assumere un ruolo distintivo nella diagnosi di azoospermia ostruttiva (OA, post-testicolare): in questi pazienti, in casi specifici e limitati, può essere eseguita la riparazione chirurgica del tratto genitale determinando la presenza di spermatozoi nel liquido seminale e probabili gravidanze spontanee [4]. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la biopsia testicolare diagnostica non altera le opzioni terapeutiche.

Nel caso in cui la condizione clinica di azoospermia non sia correggibile, il recupero chirurgico di spermatozoi dal testicolo o dalle vie seminali seguito da iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è l’unica alternativa che permette a un uomo azoospermico di diventare padre geneticamente [5]. Per cui è doveroso parlare di questo argomento così importante per chi si rivolge alla procreazione medicalmente assistita (PMA): le procedure di recupero degli spermatozoi, che per gli “addetti ai lavori” sono conosciute come tecniche di III livello.

Un concetto che necessita di essere esplicato per comprendere per quale motivo l’andrologo ricorra a procedure chirurgiche per cercare spermatozoi nel parenchima testicolare è che l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa necessariamente mancata produzione di questi. Anche nei casi di azoospermia non ostruttiva (NOA) non è da escludere a priori che vi siano spermatidi maturi (spermatozoi non ancora distaccatisi dall’epitelio seminifero), sotto forma di microfocolai residui di spermatogenesi.

Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche per il recupero degli spermatozoi, alcune usate nelle azoospermie ostruttive, altre in quelle non ostruttive e altre ancora usate in entrambe.

Le tecniche usate nelle OA comprendono:

  • TESE: la TEsticular Sperm Extraction consiste nel praticare una piccola incisione della tunica albuginea e nel prelevare un frammento di polpa testicolare. E’ una tecnica impiegata anche per la biopsia testicolare diagnostica. Un prelievo con TESE solitamente fornisce materiale sufficiente in termini di numero e qualità degli spermatozoi per la crioconservazione e l’utilizzo per successive ICSI [6].
  • TESA e TeFNA: la tecnica consiste nell’aspirazione percutanea di spermatozoi dal testicolo tramite ago Butterfly® collegato a una siringa (TESA), o direttamente con una siringa con ago sottile (TeFNA). La TeFNA generalmente permette un buon recupero di spermatozoi per ICSI (nel 67-100% dei casi) [7]; tuttavia, in seguito alla tecnica, spesso è impossibile eseguire una crioconservazione a causa dello scarso volume di materiale recuperato
  • PESA: la Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration prevede l’aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo tramite ago Butterfy®. Permette un recupero discreto di spermatozoi (nel 60% dei casi) per effettuare ICSI a fresco ed è una tecnica mini-invasiva e semplice; tuttavia spesso il materiale recuperato non è sufficiente per la crioconservazione e c’è da considerare eventuali rischi di ematoma scrotale [8]
  • MESA: la Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration consiste nell’esteriorizzazione del testicolo a cui segue l’apertura di un tubulo epididimario attraverso un microscopio operatore e aspirazione del suo contenuto con agocannula. Tale tecnica permette un ottimo recupero (in più dei 95% dei casi) con possibilità di crioconservazione e minima contaminazione ematica di spermatozoi ma è tuttavia una tecnica complessa effettuata generalmente in anestesia generale [9]
  • ESE: la Epididymal Sperm Extraction può essere considerata una variante della MESA e prevede l’asportazione chirurgica (senza microscopio operatore) di porzioni della testa dell’epididimo per estrarre gli spermatozoi. E’ una tecnica rapida e come per la MESA vi è un’alta percentuale di recupero (95% dei casi) sufficiente per la crioconservazione ma è una procedura invasiva, demolitiva e non ripetibile [10]

Nelle OA la decisione sulla tecnica di recupero dipende dai casi, dall’esperienza chirurgica dell’andrologo e dalle disponibilità tecnologiche.

Invece, nel caso delle NOA, ipoteticamente la tecnica ideale sarebbe quella che permetterebbe il maggior recupero di spermatozoi vitali da utilizzare “a fresco” con il minor danno testicolare. Tuttavia, poiché non è mai possibile prevedere con certezza un recupero positivo di spermatozoi in un paziente NOA, e di conseguenza appare discutibile la scelta di avviare contemporaneamente la procedura di induzione dell’ovulazione e il successivo pick-up ovocitario nella compagna, nella maggior parte dei casi di NOA è necessario procedere alla crioconservazione dei gameti ritrovati in seguito a intervento chirurgico.

In tutti i casi di NOA il recupero è possibile solo dai tubuli seminiferi del testicolo. Le tecniche percutanee TESA e TeFNA nelle NOA hanno tassi di recupero estremamente bassi (10-21%), per cui la TESE è la procedura raccomandata in questi casi con recupero di spermatozoi per ICSI in circa metà dei casi [11]. Ma la tecnica d’elezione nel recupero degli spermatozoi nei pazienti con NOA è sicuramente la MicroTESE. Essa prevede un’apertura “bivalve” del testicolo attraverso un’incisione equatoriale o longitudinale della tunica albuginea con il prelievo di tubuli singoli che risultano essere di diametro maggiore all’osservazione con microscopio operatore o, in assenza di esso, che sono più vicini ai vasi. In generale quasi tutti gli studi dimostrano migliori tassi di recupero con la MicroTESE rispetto alla TESE (tassi rispettivamente del 54% e del 35,7%) [12], riportando anche minori complicanze e un miglior risparmio del tessuto endocrino interstiziale (cellule di Leydig), con minor rischio di riduzione del testosterone ematico.

Lo sviluppo delle tecniche di riproduzione assistita ha rivoluzionato in pochi anni il trattamento dell’infertilità di coppia. L’introduzione della ICSI ha segnato un progresso storico rendendo possibile la gravidanza a coppie che fino ad allora potevano soltanto ricorrere all’adozione o alla fecondazione eterologa, con la donazione dei gameti maschili o femminili da parte di un donatore.

In alcuni casi di infertilità maschile, l’introduzione di tecniche di recupero degli spermatozoi direttamente dall’apparato genitale maschile, associate alla ICSI, ha permesso il trattamento anche di coppie apparentemente senza possibilità di concepimento per l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale. E ciò basta per riassumere la sostanza e l’aspettativa del mio lavoro: ridare speranza alle coppie che cercano un figlio grazie alle biotecnologie e alla medicina.

 

Urologia oncologica

I tumori del rene rappresentano una proporzione variabile tra il 2 e il 5 per cento (a seconda dell’età) di tutti i tumori e nel genere maschile hanno una frequenza quasi doppia rispetto a quello femminile.

La probabilità di sviluppare questo tumore cresce con l'aumentare dell'età e il picco massimo di insorgenza è intorno ai 70 anni.

l principali fattori di rischio sono rappresentati dal fumo di sigaretta, l’obesità e l’ipertensione arteriosa.

Il tumore del rene è generalmente asintomatico se non in fase avanzata. I sintomi classici sono tre: una massa palpabile nell'addome, sangue nelle urine (ematuria) e dolore localizzato a livello lombare.

Ci sono, poi, i sintomi definiti “sistemici” o “paraneoplastici” che interessano tutto l'organismo e sono causati da sostanze prodotte dal tumore del rene. Si tratta per esempio di perdita di peso, marcata stanchezza, febbriciattola, anemia, ipertensione e ipercalcemia.

Circa il 60 per cento delle diagnosi di tumore del rene sono “diagnosi incidentali”: la presenza del tumore viene scoperta per caso, quando il paziente si sottopone ad accertamenti medici, tipicamente a un’ecografia dell’addome, per altri motivi.

L'esame clinico consente di solito solo diagnosi tardive. Fondamentali per la diagnosi di un tumore del rene sono le tecniche di diagnostica per immagini:

  • Tramite ecografia è possibile distinguere una massa di natura solida (più preoccupante) da una cisti (in genere ripiena di liquido).
  • La tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM), oltre a consentire di distinguere la natura della massa, offrono ulteriori informazioni sull'estensione locale della malattia e su eventuali metastasi.

Il trattamento chirurgico oggi rappresenta l’unico intervento in grado di offrire un trattamento radicale della malattia. La nefrectomia radicale consiste nell’asportazione dell’intero rene. In caso di neoplasie di piccole dimensioni confinate al rene si può optare per la chirurgia conservativa, che consiste nel rimuovere unicamente il tumore, risparmiando il resto dell’organo.

In casi particolari, quali tumori di piccole dimensioni, malattia bilaterale o neoplasie difficilmente aggredibili chirurgicamente, una delle opzioni praticabili è la terapia focale, ossia l’ablazione della massa usando il freddo (crioablazione) o il caldo (termoablazione).

 

E’ nella maggior parte dei casi, il tumore alla vescica ha inizio nelle cellule che compongono il suo rivestimento interno. Le cause di questa malattia non sono sempre chiare: lo sviluppo del tumore è stato messo in relazione, ad esempio, con il fumo, le infezioni da parassiti, l’esposizione alle radiazioni e a sostanze chimiche. Quel che è certo è che la neoplasia si presenta quando alcune cellule della vescica smettono di funzionare correttamente e iniziano a crescere e a dividersi in maniera incontrollata, arrivando a formare il tumore.

 

Fattori di rischio per tumore della vescica. Tra questi:

  • età: si tratta di un tumore raro prima dei 40 anni
  • sesso: gli uomini sono considerati più a rischio
  • fumo, a causa delle sostanze chimiche che si accumulano nell’urina dei fumatori
  • esposizione a sostanze chimiche quali l’arsenico e i prodotti utilizzati nella lavorazione della gomma, della pelle, delle vernici e nell’industria tessile
  • alcuni farmaci utilizzati nel trattamento del cancro, quali la ciclofosfamide
  • esposizione a radiazioni in seguito a un trattamento di radioterapia nella regione pelvica
  • infiammazioni croniche della vescica quali infezioni urinarie o cistiti, causate ad esempio da parassiti diffusi in alcuni paesi del Medio Oriente (Schistosomiasi)
  • familiarità: presenza di casi di tumore alla vescica in famiglia
  • la popolazione caucasica è più colpita delle altre

Diagnosi 

Una diagnosi precoce e accurata di tumore della vescica è essenziale ai fini dell’efficacia del trattamento: può ampliare lo spettro di opzioni terapeutiche a disposizione e quindi aumentare le probabilità di guarigione.

  • Ecografia dell’apparato urinario è l’indagine di prima istanza in caso di un sospetto tumore vescicale (presenza di ematuria, micro o macroscopica, o altri segni e sintomi di pertinenza urologica). E’ un esame non invasivo, attendibile per l’accertamento del tumore della vescica e utile per il monitoraggio di possibili recidive.
  • Esame citologico delle urine: utile per la ricerca nelle urine della presenza di cellule tumorali di origine vescicale.
  • Cistoscopia: consiste nell’introduzione di un sottile strumento flessibile (cistoscopio) attraverso il canale per l’escrezione delle urine (uretra).
  • Tecniche radiodiagnostiche avanzate: URO-TAC e l’urografia-RM (uro RM) sono tecnologie consolidate per la valutazione delle vie urinarie e permettono al medico di servirsi di un set più preciso di strumenti diagnostici per valutare lo stato del paziente.

Trattamenti 

L’efficacia del trattamento del tumore della vescica è dato dalla somma di molti fattori, tra cui il tipo e lo stadio evolutivo del tumore, oltre che l’età e lo stato di salute del paziente.

  • Chirurgia
    La chirurgia è il trattamento primario per il tumore della vescica. In base al bisogno clinico del paziente, la chirurgia del cancro della vescica può prevedere:
  • asportazione del tumore dalla parete vescicale per via cistoscopia
  • asportazione dell’intera vescica (cistectomia radicale)
    I pazienti sottoposti a cistectomia radicale possono essere candidati all’intervento di ricostruzione della vescica e delle vie urinarie.

Il cancro della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 20 per cento di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo: le stime, relative all'anno 2017, parlano di 34.800 nuovi casi l'anno in Italia, ma il rischio che la malattia abbia un esito infausto è basso, soprattutto se si interviene in tempo. Lo dimostrano anche i dati relativi al numero di persone ancora vive dopo cinque anni dalla diagnosi - in media il 91 per cento - una percentuale tra le più alte in caso di tumore, soprattutto se si tiene conto dell'avanzata età media dei pazienti e quindi delle altre possibili cause di morte. Principali fattori di rischio per il tumore della prostata l’età (rari sotto i 40 anni, circa il 66% dei pazienti si ammala dopo i 65 anni), la familiarità (fratelli, padre), mutazioni genetiche (BRCA1, BRCA2, HPC1), dieta ricca di grassi, obesità, vita sedentaria. Nelle fasi iniziali il tumore della prostata è asintomatico. Viene diagnosticato in seguito alla visita urologica, che comporta esplorazione rettale o controllo del PSA, con un prelievo del sangue. Quando la massa tumorale cresce può dare origine a sintomi urinari di tipo ostruttivo  (esitazione minzionale, mitto ipovalido, minzione intermittente, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, pollachiuria) sangue nelle urine o nello sperma. La prevenzione può essere eseguita con una visita urologica durante la quale, mediante la valutazione del PSA (proteina dosabile mediante semplice esame del sangue) e l'esplorazione rettale (utile per valutare l’eventuale presenza di noduli sospetti nel contesto prostatico a livello della prostata) si può porre sospetto di neoplasia prostatica. Ad oggi l'unico esame in grado di identificare con certezza la presenza di cellule tumorali nel tessuto prostatico è la biopsia prostatica. E’ una applicazioni della risonanza magnetica utile per lo studio metabolico e vascolare della prostata la cui utilità e superiorità rispetto alle altre metodiche sembra evidente sia nella diagnosi precoce che nella valutazione successiva del carcinoma prostatico. Il tumore della prostata viene classificato in base al grado, che indica l'aggressività della malattia, e allo stadio, che indica invece lo stato della malattia. Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento per il tumore della prostata ciascuno dei quali presenta benefici ed effetti collaterali specifici. Solo un'attenta analisi delle caratteristiche del paziente (età, aspettativa di vita eccetera) e della malattia (basso, intermedio o alto rischio) permetterà allo specialista urologo di consigliare la strategia più adatta e personalizzata e di concordare la terapia anche in base alle preferenze di chi si deve sottoporre alle cure.

 

I tumori del pene sono molto rari in Italia, circa 500 nuovi casi all’anno, e colpiscono generalmente uomini in età media o avanzata.


I principali fattori di rischio di questa neoplasia sono rappresentati dalla scarsa igiene locale e dall’infezione da virus del papilloma umano (lo stesso che causa le verruche e i condilomi genitali, identificato nel 30-50% di tutti i carcinomi penieni).

 

La principale forma di prevenzione del tumore al pene consiste nel mantenere una buona igiene locale a livello di glande e prepuzio. La circoncisione riduce notevolmente il rischio di tumore del pene. Non esistono programmi di screening organizzato applicabili per la diagnosi precoce del carcinoma del pene nella popolazione generale.

 

La maggior parte delle neoplasie del pene si presenta come un’area arrossata o rilevata nel glande o nella superficie interna del prepuzio, che progressivamente cresce, anche dopo terapia antibiotica o antifungina, causando perdite di sangue, bruciore e infezione con secrezioni maleodoranti. Occasionalmente può essere presente gonfiore agli inguini per diffusione ai linfonodi locali, oppure febbre in caso di infezione estesa. Spesso i sintomi vengono a lungo trascurati dal paziente che segnala tardivamente al medico il problema.

 

Nel sospetto di un tumore del pene è indicata una visita dallo specialista urologo. Gli esami più frequentemente richiesti sono l’ecografia o risonanza magnetica nucleare (RMN) del pene per valutare l’estensione di malattia e la tomografia assiale computerizzata (TAC) di torace e addome, con mezzo di contrasto iodato, per valutare la diffusione a distanza. La diagnosi definitiva avviene in seguito a biopsia della lesione.

 

La terapia del tumore del pene è essenzialmente l’asportazione chirurgica, più o meno estesa a seconda dei casi e con eventuali successivi interventi ricostruttivi. A seconda dell’estensione della malattia può essere richiesta o meno l’asportazione dei linfonodi inguinali e l’eventuale aggiunta di chemioterapia o radioterapia. In alternativa all’intervento, casi selezionati possono essere trattati con sola radioterapia.

Qualora il tumore della pene fosse diagnosticato in fase avanzata, cioè quando non operabile in maniera radicale o se in presenza di coinvolgimento di altri organi fra cui soprattutto linfonodi, fegato e polmoni, l’indicazione è iniziare una chemioterapia sistemica per via endovenosa. Il tipo di farmaci e la durata vengono decisi dal medico oncologo in base alle condizioni del paziente e alle altre malattie eventualmente presenti. Queste terapie hanno lo scopo di controllare i sintomi correlati alla presenza del tumore, migliorare la qualità della vita e prolungare la sopravvivenza.

 

Il follow up oncologico rappresenta un’importante attività per coloro che, sottoposti a chirurgia e/o alle terapie oncologiche, sono liberi da malattia pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo. Il follow up ha lo scopo di identificare precocemente il possibile ritorno della neoplasia, anche se non sempre si traduce in un miglioramento della sopravvivenza.

 

 

Il tumore del testicolo rappresenta l’1% di tutte le malattie tumorali negli uomini, con un numero annuo di casi attesi in Italia attorno a 2.200. È il tumore più frequente negli uomini tra i 20 e i 40 anni, mentre è molto raro oltre i 60 anni.
Il tumore del testicolo si sviluppa in seguito alla degenerazione delle cellule precursori degli spermatozoi per cui viene detto anche tumore delle cellule germinali. In rari casi tumori analoghi si possono sviluppare in sede extra-testicolari (torace o cervello).

I tumori del testicolo si dividono in due tipi principali:

  • I Seminomi: sono le forme a decorso più favorevole, e sono molto sensibili sia a chemioterapia che a radioterapia;
  • I Non-Seminomi: sono generalmente costituiti da diversi sottotipi di cellule tumorali, spesso producono due sostanze o marcatori dosabili nel sangue (alfa-feto proteina e gonadotropina corionica) e sono sensibili alla chemioterapia ma non alla radioterapia.

 

Condizioni di rischio maggiore per tumore del testicolo sono il criptorchidismo e l’ipo/atrofia del testicolo.

I fattori che portano allo sviluppo di un tumore del testicolo non sono ancora del tutto chiari, pertanto non esistono strumenti di prevenzione primaria in grado di ridurre il rischio di comparsa di questo tumore. 0L’autopalpazione dei testicoli, invece, rappresenta un importantissimo strumento di prevenzione secondaria che tutti gli uomini dovrebbero effettuare all’incirca ogni mese. Quest’ultima consente, infatti, una diagnosi del tumore in una fase più precoce, aumentando così le probabilità di guarigione completa.

Il principale sintomo del tumore del testicolo è rappresentato dall’aumento non dolente delle dimensioni del testicolo oppure dalla sensazione di una tumefazione irregolare generalmente riscontrata dal paziente stesso. Nelle fasi più avanzate può comparire dolore locale, spontaneo o a seguito di traumi da attività sportive.

Quando si sospetta un tumore del testicolo sono indicate una visita urologica e un’ecografia testicolare, esame fondamentale per una diagnosi che riesca a differenziare il tumore da lesioni benigne molto comuni come le cisti o il varicocele. Con un semplice prelievo del sangue vengono valutati anche i marcatori tumorali αFP e βHcG, che possono guidare la scelta della terapia e monitorare la sua efficacia; inoltre viene eseguita una tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace e dell’addome per valutare eventuali localizzazioni a distanza della malattia.

L’obiettivo della cura per il tumore del testicolo è la guarigione, ottenibile nella maggioranza dei casi. L’intervento di asportazione del testicolo e dell’annesso funicolo spermatico (orchifunicolectomia) rappresenta solitamente il primo atto terapeutico. Poi, in base al tipo e all’estensione della malattia e ai valori dei marcatori si decide se sono necessarie altri trattamenti

Per i pazienti candidati a chemioterapia è raccomandato il ricorso alla criopreservazione del liquido seminale al fine di preservare la possibilità di procreare nel caso in cui le terapie possano compromettere la produzione di spermatozoi da parte del testicolo contro laterale.

Il follow up oncologico rappresenta un’importante attività per coloro che, sottoposti a chirurgia e/o alle terapie oncologiche, sono liberi da malattia pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo. Il follow up ha lo scopo di identificare precocemente il possibile ritorno della neoplasia, anche se non sempre si traduce in un miglioramento della sopravvivenza. A tal proposito è utile programmare esami del sangue e radiologici a intervalli cadenzati, più frequentemente nei primi anni e meno assiduamente col passare del tempo

Le principali funzioni dei reni sono: controllare i volumi e la composizione dei liquidi presenti nell’organismo ed eliminare sostanze dannose prodotte dal metabolismo. Il trapianto di rene è un intervento chirurgico che consente di sostituire la funzione di reni gravemente malati trapiantando un rene sano proveniente da un altro individuo chiamato donatore, che può essere cadavere o vivente. Quando i reni funzionano normalmente, la velocità di filtrazione glomerulare, definita come la capacità di filtrazione del sangue da parte dei reni è compresa tra 90 e 120 ml/min.

Al di sotto di 90 ml/min. si parla di insufficienza renale. In genere, si distingue tra:

  • insufficienza renale acuta, dovuta ad un danno improvviso dei reni, organico o funzionale, che in alcuni casi può essere reversibile con appropriate cure.
  • insufficienza renale cronica, progressivo decadimento della funzione renale che può essere causato dall’evoluzione di una insufficienza renale acuta o, come accade più comunemente, da una vasta gamma di nefropatie a sviluppo lento nel tempo (cronico)

Quando i reni perdono stabilmente e irreversibilmente le loro funzioni, come avviene nella insufficienza renale cronica, i liquidi non vengono più filtrati e smaltiti nella misura necessaria e i prodotti di scarto si accumulano, con grave danno per tutto l’organismo. Se la funzione renale si riduce al disotto di una soglia, valutata in 15 ml/min di GFR, essa diventa incompatibile con la vita.

La perdita grave e irreversibile della funzione del rene, conosciuta come insufficienza renale terminale o “uremia cronica”, può essere sostituita con una procedura di filtraggio “artificiale” del sangue, l’emodialisi; tuttavia, questo tipo di cura è parziale e può essere disagevole e invalidante per il malato che vi si sottopone. Per questo, quando è possibile, il trapianto di rene è il trattamento di prima scelta in caso di insufficienza renale terminale.

La maggior parte delle persone che hanno bisogno di un trapianto di rene possono essere sottoposte a questa operazione indipendentemente dalla loro età purché:

  • la loro condizione fisica sia abbastanza buona da resistere agli effetti dell’anestesia generale e dell’operazione chirurgica
  • il malato sia disposto a seguire le cure indicate dopo il trapianto(ad esempio, prendere i farmaci anti rigetto, i cosiddetti immunosoppressori) e a sottoporsi al programma di visite di controllo che seguono l’intervento
  • il trapianto abbia alte possibilità di successo

A differenza di altri tipi di donazioni di organi, è possibile donare un rene anche da vivente perché un solo rene assicura una funzione adeguata a consentire di avere normali condizioni di salute. Nel maggior numero di casi, le donazioni da vivente avvengono da parenti prossimi perché hanno più probabilità di avere caratteristiche genetiche e gruppo sanguigno compatibili con il malato e ciò riduce i rischi di rigetto. Le donazioni di rene sono possibili anche da persone decedute a seguito di un danno diretto al cervello (la c.d. “morte cerebrale”) purché il donatore abbia espresso in vita (per iscritto o verbalmente ai familiari) la volontà di donare gli organi dopo la morte o, nel caso in cui non l’abbia manifestata, se i familiari non si oppongano. 

 

La continenza urinaria, ossia la capacità di ritardare la minzione al momento e nel luogo desiderato, è il risultato di un complesso equilibrio tra numerosi componenti quali: neurologiche (involontarie ed volontarie) e anatomiche (integrità di vescica, uretra e delle diverse componenti muscolari del sistema genito urinario). La mancanza di equilibri di questo sistema genera l’incontinenza urinaria. Le forme di incontinenza urinaria possono essere classificate in:

  • Incontinenza urinaria da sforzo: incontinenza urinaria caratterizzata dalla perdita involontaria di urina che si manifesta in occasione di aumenti della pressione addominale come avviene durante i colpi di tosse, starnuti, esercizi fisici ecc. Condizione patologica più comune nel sesso femminile e talora secondaria a prolasso vescico genitale,  interventi chirurgici sul compartimento pelvico (esempio isterectomia). Nell’ uomo è limitata ad esiti di interventi cirurgici

- Incontinenza urinaria da urgenza: perdita involontaria di urine associata ad un impellente e non procrastinabile desiderio di urinare. Questo disordine si manifesta solitamente con aumento della frequenza minzionale, diurna e notturna. Condizionni predisponenti possono essere neurologiche (ictus, parkinson, sclerosi multipla, ecc) o non neurologiche (idiopatica, da ostruzione, da calcolosi)

- Incontinenza urinaria mista: quando concorrono le due forme sovracitate

- Incontinenza urinaria da rigurgito (iscuria paradossa):perdita involontaria di urina che si verifica quando la pressione all’interno della vescica supera la pressione uretrale massima per una sovradistensione della vescica. E’ espressione di un mancato svuotamento vescicale e quindi di una ritensione di urina subcompleta o completa. Si manifesta generalmente come una fuga di urine ed è secondaria a ostruzioni delle vie urinarie (ipertrofia prostatica, stenosi uretrali, ecc..) o conseguenze di danni neurologici.

E’ l’esito della precipitazione ed aggregazione di Sali minerali e proteine nelle urine. Si può manifestare in uno o più punti dell’intera via escretrice sia in relazione alla presenza di condizioni dismetaboliche che di alterazioni anatomiche e/o funzionali. Di versi sono i quadri clinici con cui può presentarsi e il corredo di segni e sintomi può variare anche in base alla sede in cui è presente il calcolo quindi un calcolo presente nel rene o lungo il decorso della via urinaria fino alla vescica può manifestarsi con un episodio acuto e/o recidivanti di colica renale (dolare al fianco talora irradiato verso i genitali, nausea fino al vomito, sudorazione, febbre). In presenza di calcoli delle basse vie urinarie possono comparire segni e sintomi di infezione delle vie urinarie (urgenza minzionale, minzione intermittente, sensazione di cinmpleto svuotamento vescicale, febbre). L’iter diagnostico va definito in base alla raccolta anamnestica e può prevedere l’esame delle urine, gli esami ematochimici ed esami strumentali quali ecografia, Rx addome fino alla TAC con e senza mezzo di contrasto. Il trattamento può essere medico in caso di formazioni litiasiche di piccole dimensioni o con alcune caratteristiche chimiche e ha lo scopo di favorire l del calcolo, di scioglierlo quando possibile e di evitare le recidive. Oggi la chirurgia è riservata solo alle calcolosi complesse o in caso di fallimento della terapia medica. Le tecniche chirurgiche prevedono la chirurgia endoscopica, percutanea o in rarissimi casi la chirurgia open.

 

 

Le urine in condizioni fisiologiche sono sterili per cui la presenza in esse di batteri, miceti e altri microganismi è un evento patologico. Le infezioni sono generalmente dovute all’ingresso di microrganismi per via ascendete (dall’esterno attraverso il canale urinario) e più raramente possono avvenire per via ematogena o per contiguità con altri organi (come con l’intestino), talora ne sono causa la presenza nelle vie urinarie di calcoli o al contrario la presenza di alcuni microganismi può alterare l’equilibrio delle vie urinarie e favorire la formazioni di calcoli. La presenza di germi comunque acquista significato a seconda della sede, del corredo sintomatologico e dalla tendenza alle recidive. Il corredo di sintomi associato all’infezione delle vie urinarie è molto vasto e dipende anche dalla sede dell’infezione, tra i più comuni ricordiamo difficoltà dis vuotamento vescicale, aumentata frequenza della minzione, minzione in più tempi, urgenza minzionale, bruciore minzionale ed ancora le febbre soprattutto quando affiancata ai disturbi sovraelencati. L’iter diagnostico non deve fermarsi al solo riscontro dei germi ma deve anche essere volto a prevedere un’attenta valutazione delle possibili cause. La terapia medica prevede l’utilizzo di farmaci attivi a livello urinario e scelti previo esame delle urine ed urinocoltura. La terapia chirurgica resta limitata a quei casi in cui la causa predisponente le infezioni non sia eradicabile con il trattamento medico (esempio calcolosi urinaria, malformazioni congenite ecc, …).

Calcolosi Urinaria

E’ l’esito della precipitazione ed aggregazione di Sali minerali e proteine nelle urine. Si può manifestare in uno o più punti dell’intera via escretrice sia in relazione alla presenza di condizioni dismetaboliche che di alterazioni anatomiche e/o funzionali. Di versi sono i quadri clinici con cui può presentarsi e il corredo di segni e sintomi può variare anche in base alla sede in cui è presente il calcolo quindi un calcolo presente nel rene o lungo il decorso della via urinaria fino alla vescica può manifestarsi con un episodio acuto e/o recidivanti di colica renale (dolare al fianco talora irradiato verso i genitali, nausea fino al vomito, sudorazione, febbre). In presenza di calcoli delle basse vie urinarie possono comparire segni e sintomi di infezione delle vie urinarie (urgenza minzionale, minzione intermittente, sensazione di cinmpleto svuotamento vescicale, febbre). L’iter diagnostico va definito in base alla raccolta anamnestica e può prevedere l’esame delle urine, gli esami ematochimici ed esami strumentali quali ecografia, Rx addome fino alla TAC con e senza mezzo di contrasto. Il trattamento può essere medico in caso di formazioni litiasiche di piccole dimensioni o con alcune caratteristiche chimiche e ha lo scopo di favorire l del calcolo, di scioglierlo quando possibile e di evitare le recidive. Oggi la chirurgia è riservata solo alle calcolosi complesse o in caso di fallimento della terapia medica. Le tecniche chirurgiche prevedono la chirurgia endoscopica, percutanea o in rarissimi casi la chirurgia open.

Ipertrofia Prostatica benigna

Aumento di dimensioni della prostata legato a fisiologici mutamenti ormonali che si verificano in tutti gli uomini già dopo i trent’anni. Tuttavia solo il 50% dei pazienti manifesterà la comparsa di alterazioni della minzione sotto i 50 anni. Al contrario circa l’85% dei pazienti sviluppa nel corso della sua vita segni e sintomi di ipertrofia della prostata che in definitiva sono il risultato di un ostacolato svuotamento vescicale derivante dalla compressione, operata dalla prostata, su collo vescicale ed uretra. La sintomatologia è generalmente caratterizzata da un corredo ampio con un grado di espressione lieve nelle fasi iniziali e che lentamente evolve fino all’ostruzione completa. Esitazione minzionale, mitto ipovalido, minzione intermittente, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, pollachiuria sono i sintomi più comuni ma non gl’unici. La diagnosi si pone mediante accurata anamnesi medica che si completa con esami strumentali quali l’uroflussimetria, l’ecografia addome, ecografia transrettale ed esami ematochimici completi di PSA. Il trattamento è inizialmente medico e in caso di fallimento di quest’ultimo è chirurgico.

Stenosi Uretrale

La stenosi uretrale è il restringimento o ostruzione del canale dell'uretra.

L'uretra maschile è il canale che trasporta l'urina e lo sperma all'esterno. Ha origine dalla vescica e, dopo aver attraversato la prostata, il perineo ed il pene, termina con il meato uretrale alla sommità del glande. L'uretra è divisa in uretra posteriore (passa attraverso la prostata ed è chiamata uretra prostatica 1) e uretra anteriore (divisa in uretra bulbare 2 e uretra peniena 3).
Le stenosi dell'uretra anteriore hanno caratteristiche diverse dalle stenosi dell'uretra posteriore e le terapie chirurgiche sono differenti.

Cause più comuni di stenosi uretrale sono le infezioni urinarie, i traumi uretrali, le manovre strumentali nell'uretra (cateterismo, uretroscopia, cistoscopia, interventi urologici).

Sintomi della stenosi uretrale sono sensazione di ostacolo al passaggio delle urine durante la minzione e getto urinario sottile, sensazione di incompleto svuotamento della vescica con necessità di urinare ripetutamente, dolore in regione sovrapubica, bruciore ad urinare, sangue nelle urine, fuoriuscita di sangue dal meato uretrale, infezioni urinarie e dei genitali e calcolosi uretrale.

La diagnosi è posta sulla base della storia clinica del paziente e sull’utilizzo di alcuni esami strumentali quali:

  • Uroflussometria: il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) indica un ostacolo alla minzione.
  • Uretrografia: esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l'uretra e la vescica.
  • Uretroscopia: introduzione dal meato di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell'uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell'intervento chirurgico.

La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche della stenosi  (causa, sede, lunghezza) e storia del paziente: età, storia clinica, condizioni generali.