Prof. Carlo Bettocchi

IPOGONADISMO MASCHILE

L’ipogonadismo maschile è la condizione per effetto della quale le gonadi di un uomo, ossia i testicoli, non producono più quantità fisiologiche di testosterone. Il disturbo si concretizza in un’inadeguata produzione ormonale di testosterone (l’ormone maschile per antonomasia, fondamentale durante la pubertà per lo sviluppo dei caratteri maschili ma anche per il benessere del maschio nella vita adulta) e da una spermatogenesi (produzione di sperma) qualitativamente e/o quantitativamente alterata.

È una condizione che può essere presente già alla nascita o può insorgere successivamente, spesso a seguito di infezioni.

Si parla di “ipogonadismo primario” se la problematica è insita nel testicolo, o di “ipogonadismo secondario” se vi è un’alterazione a carico di ipotalamo e/o ipofisi, due altri organi endocrini che regolano la stimolazione del testicolo. 

Le cause di ipogonadismo primario possono essere:

• sindrome di Klinefelter: è una condizione geneticamente determinata dovuta alla presenza di un cromosoma X soprannumerario.
• criptorchidismo: cioè la mancata discesa dei testicoli alla nascita.
• virus della parotite (orecchioni): se questa infezione è contratta in età adolescenziale o adulta può comportare danni ai testicoli;
• danni ai testicoli
• terapie contro il cancro: le chemioterapie o le radioterapie impiegate per la cura di alcune neoplasie (es. leucemie) possono generare ipogonadismo maschile e infertilità;
• orchiectomia: la rimozione di uno o di entrambi i testicoli, a seguito di danni da mancata vascolarizzazione, come nella torsione testicolare, o in presenza di cancro del testicolo;
• anorchia congenita: una rara condizione caratterizzata dal mancato sviluppo dei testicoli;
• adrenoleucodistrofia: una rara malattia del sistema nervoso che può accompagnarsi a deficit di due ghiandole endocrine, il surrene e il testicolo;
• forme genetiche: legate a difetti congeniti a carico di geni essenziali per la sintesi del testosterone o per la produzione del recettore degli androgeni o per la spermatogenesi;
• varicocele: si tratta della presenza di dilatazione e tortuosità del plesso venoso che normalmente circonda il testicolo e che, nelle sue forme più severe, comporta l’esposizione del testicolo ad un aumento cronico della temperatura con conseguente danno tissutale.

Nell’ipogonadismo secondario i testicoli sono correttamente sviluppati e funzionanti, ma l’alterata produzione di testosterone è dovuta ad alterazioni dell’ipofisi o dell’ipotalamo, che normalmente regolano e stimolano la funzione testicolare.

Le principali cause possono essere:

• sindrome di Kallmann: è una condizione congenita, geneticamente determinata. in cui si ha un anormale sviluppo della parte dell’ipotalamo che stimola l’ipofisi a secernere gli ormoni che poi agiscono sul testicolo e che caratteristicamente si associa a un difetto olfattivo (totale incapacità o ridotta capacità di percepire gli odoranti);
• ipogonadismo ipogonadotropo congenito normosmico: condizione rara, geneticamente determinata, del tutto simile alla sindrome di Kallmann ma senza difetto del senso dell’olfatto;
• problematiche a carico di ipotalamo/ipofisi: tumori ipotalamici o ipofisari, terapie chirurgiche e/o radioterapiche, traumi cranici e/o eventi emorragici/ischemici.
• alcune patologie infiammatorie croniche a carico dell’ipofisi come la sarcoidosi o la tubercolosi;
• emocromatosi: è una patologia da accumulo di ferro, quando questo è presente in circolo in dosi eccessive; il ferro in eccesso può interferire con il funzionamento dell’ipofisi compromettendo la stimolazione testicolare;
• virus dell’HIV; 
• nutrizionali: sia l’obesotà che l’eccessiva magrezza (legata per esempio a disturbi del comportamento alimentare) comportano una serie di alterazioni dell’equilibrio ormonale che possono influire sulla funzionalità testicolare;
• età avanzata: con l’invecchiamento si riducono i livelli di testosterone prodotti;
• condizioni di stress;
• esercizio fisico eccessivo (es. agonismo);
• farmaci (ad es. abuso di steroidi anabolizzanti, uso di analoghi a lunga durata d’azione del GnRH, …)

Le manifestazioni cliniche dell’ipogonadismo dipendono molto dalla causa sottostante e possono presentarsi in diverse fasi della vita del maschio.

Infatti, l’ipogonadismo può cominciare già nel periodo fetale, oppure presentarsi nella fase puberale o nell’età adulta. Queste tre differenti condizioni presentano una diversa sintomatologia.

La scarsa produzione di testosterone in epoca fetale comporta comporta un ridotto sviluppo degli organi genitali in senso maschile.

È quindi possibile che il neonato affetto presenti criptorchidismo mono o bilaterale (mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nella sacca scrotale), micropene (dimensioni peniene patologicamente ridotte), ipospadia (l’uretra, il condotto da cui fuoriesce l’urina, non risulta posizionato alla sommità del glande ma nella sua porzione inferiore).  

Se la mancata produzione di testosterone comincia nel periodo della pubertà, può portare a una mancata o ritardata partenza dello sviluppo puberale con:

• insufficiente sviluppo della massa muscolare;
• mancato sviluppo dei genitali esterni (che restano infantili);
• riduzione della comparsa dei peli sulla superficie corporea;
• eccessiva lunghezza degli arti rispetto al resto del corpo;
• mancata modificazione del tono della voce (che resta infantile);
• sviluppo del tessuto mammario (condizione nota come “ginecomastia”).

I sintomi che possono presentarsi se l’ipogonadismo si manifesta in età adulta sono:

• disfunzione erettile (incapacità a raggiungere o a mantenere un’erezione valida per portare a termine un atto sessuale);
• assenza di erezioni spontanee notturne o al risveglio;
• desiderio sessuale ridotto o assente (calo della libido);
• infertilità;
• riduzione di barba e peli corporei;
• perdita di massa muscolare e di tessuto osseo (osteoporosi);
• ginecomastia.

Spesso possono manifestarsi anche alterazioni dell’umore, senso di affaticamento ingiustificato, difficoltà di concentrazione/memorizzazione.

Di fronte al sospetto di ipogonadismo è necessario recarsi del proprio medico di medicina generale che eventualmente richiederà il parere dello specialista endocrinologo. 

Il processo di diagnosi parte con un’attenta raccolta della storia clinica del paziente (anamnesi) che permetterà di identificare eventuali fattori predisponenti o di rischio.

Il passo successivo sarà l’esecuzione della visita medica completa (esame obiettivo) con particolare attenzione al peso, all’altezza, alla circonferenza vita, allo sviluppo della massa muscolare.

Andrà quindi valutato il grado di sviluppo puberale e la virilizzazione del soggetto. Si valuta con accuratezza lo sviluppo e la conformazione peniena, dei testicoli (il cui volume andrà stimato mediante l’uso dell’orchidometro di Prader), la presenza e la conformazione dei peli pubici e ascellari. 

Successivamente può essere effettuata un’indagine di laboratorio che consiste nel dosaggio di parametri ormonali specifici tra cui i livelli di testosterone nel sangue.

Considerando la variazione dei livelli di testosterone durante la giornata, è opportuno effettuare il prelievo a digiuno e prima delle 10 del mattino.

Se si ha la conferma di bassi livelli di testosterone, il medico può decidere di procedere con altre indagini, come per esempio l’analisi del liquido seminale, la risonanza magnetica dell’ipofisi, il test dell’olfatto, i test genetici (ad es. l’analisi del cariotipo per verificare la corretta numerosità dei cromosomi, piuttosto che analisi di sequenziamento di nuova generazione per geni candidati per le diverse forme di ipogonadismo), eventualmente anche la biopsia testicolare.

Il trattamento dipende dalla causa che ha determinato la riduzione dei livelli di testosterone.

Nel caso di ipogonadismo primario dovuto a un’alterazione nella produzione testicolare dell’ormone, la terapia indicata consiste nella somministrazione di farmaci contenenti l’ormone.

Se la causa è di tipo ipofisario, al paziente potranno essere prescritti sia farmaci contenenti ormoni ipofisari che sono in grado di stimolare la funzione testicolare (quindi sia la produzione di ormoni che di spermatozoi); che farmaci a base di testosterone.