Chirurgia

Protesi peniena

Doppio impianto

scissor

Amputazione parziale/totale per tumore del pene

Biopsia testicolare

Allungamento del pene

Pene nascosto

Glanduloplastica

Corporoplastica +/- Patch

Chirurgia di riassegnazione chirurgica del sesso

Orchidopessi

Torsione testicolo/idatide

Frattura del pene

Sfintere urinario

kidney clinic

Uretroplastica e meatoplastica

Orchiectomia per tumore del testicolo

Priaprismo

Circoncisione/
Frenuloplastica

GLANDULOPLASTICA

Il glande, o balano, è la struttura sensitiva apicale, di forma semiconica, che si trova all’estremità distale del pene. Costituisce la sezione terminale espansa dei corpi spugnosi (struttura che avvolge l’uretra per tutta la sua lunghezza e nella parte terminale si espande assumendo una forma sferoidale, costituendo appunto il glande) e si innesta sulla parte terminale dei corpi cavernosi (regione interne del pene che si estendono dalle ossa del pube fino alla testa del pene). Su di esso si apre il meato urinario, parte terminale del sistema urinario, tramite una fessura longitudinale.
La glanduloplastica è un intervento chirurgico utile per la ricostruzione del glande. Trova indicazione in tutte quelle condizioni in cui per anomalie congenite o acquisite del glande, è necessaria una demolizione della porzione distale del pene e quindi del glande.
Nell’uomo adulto condizioni principali sono rappresentate prevalentemente da neoplasie del glande o del pene, più raramente da lesioni precancerose o condilomi diffusi.
L’approccio chirurgico generalmente comporta un primo tempo demolitivo la cui estensione dipende dall’eziologia della malattia iniziale e dall’estensione della stessa. Il secondo tempo è caratterizzato dalla plastica del glande e la scelta della tecnica chirurgica è conseguenza dell’eziologia della malattia e del primo tempo demolitivo chirurgico.
Preparazione all’intervento: profilassi antibiotica.
Durata all’intervento: da 30 a 60 minuti.
Tipo di anestesia: spinale.
Tipo e durata del ricovero: durante l’intervento viene applicato un catetere vescicale che verrà rimosso dopo 1 o 15 giorni a seconda del tipo di tecnica chirurgica impiegata.
Controlli:
valutazione ambulatoriale a 7 e 15 giorni dall’intervento; successive rivalutazioni periodiche per verificare la pervietà del lume uretrale e l’assenza di fistole uretro-cutanee.

SFINTERE URINARIO

L’incontinenza urinaria completa, ovvero la perdita involontaria di urina, è un problema che riguarda il 2% circa dei pazienti che vengono sottoposti ad interventi chirurgici in sede prostatica Normalmente, il muscolo sfintere striato dell’uretra, ovvero il muscolo preposto al controllo della minzione, esercita una doppia funzione: quando si contrae chiude l’uretra e trattiene l’urina in vescica; quando si rilascia, apre l’uretra e consente la minzione. Se questo muscolo non funziona adeguatamente, come talora accade dopo l’interventi eseguiti in sede prostatica, si verifica la perdita incontrollabile di urina, ovvero l’incontinenza urinaria completa. Lo sfintere urinario artificiale è una protesi, impiantata chirurgicamente, allo scopo di ripristinare il processo naturale di controllo della minzione. Essa si costituito da 3 parti fondamentali: • la cuffia di occlusione dell’uretra, che viene posizionata intorno all’uretra stessa; • una pompa, che viene posizionata nello scroto superficialmente rispetto alla cute, in modo che venga avvertita al tatto. Questa, a sua volta, è costituita da due parti: quella superiore, rappresentata dalla valvola di deattivazione, e quella inferiore che, invece, è morbida e comprimibile. • serbatoio che viene posizionato in prossimità della vescica. Le tre componenti sono collegate tra loro da un sistema idraulico e funzionano, nel complesso, come uno sfintere naturale, attivato dall’esterno, in modo da tenere chiusa l’uretra sino al momento in cui il paziente non desideri urinare. Per consentire il posizionamento ed il collegamento delle diverse componenti, può essere necessaria una singola incisione peno scrotale o talora può essere necessaria una seconda incisione a livello inguinale. Quando la cuffia è piena di liquido, esercita una leggera pressione e tiene chiusa l’uretra, mantenendo, in questo modo, l’urina in vescica. Quando il paziente avvertirà la necessità di urinare, dovrà esercitare ripetute pressioni sulla pompa, situata a livello scrotale per favorire lo sgonfiaggio della cuffia e la conseguente apertura dell’uretra. Questo permetterà al paziente di urinare. Alcuni minuti dopo la minzione, il liquido raccolto poco prima nel serbatoio ritornerà automaticamente dal serbatoio stesso nella cuffia. Quest’ultima, riempiendosi di nuovo, chiuderà l’uretra, ripristinando nuovamente la continenza. La durata complessiva dell’intervento è pari a circa 60 minuti. Sarà necessario posizionare il catetere vescicale, che viene rimosso nel corso della prima giornata post-operatoria, con ripresa spontanea della minzione. A partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo graduale. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e quindi dimesso. Il paziente viene dimesso con un sistema sfinteriale disattivato. Qualora i controlli successivi lo permettano, l’attivazione e il contestuale addestramento avverranno a circa 3 settimane daall’ impianto Possibili complicanze post-intervento sono rappresentate: Malfunzionamento. In una percentuale compresa tra il 10 ed il 15%, lo sfintere può non funzionare correttamente in o più delle sue componenti. Nel 3% dei casi i tessuti interni della cuffia possono andare incontro ad erosione. Durata funzionale. I risultati riportati in letteratura relativi alla funzionalità dello sfintere urinario a 5 anni dall’intervento indicano un funzionamento corretto nel 90% dei casi.

URETROPLASTICA E MEATOPLASTICA

L’URETROPLASTICA è l’intervento chirurgico di riparazione dell’uretra il cui scopo è:
– risolvere l’ostacolo, determinato dalla stenosi (ovvero restringimento) del canale uretrale, allo svuotamento della vescica.
– riparare una fistola uretrale o un uretrocele (sacca diverticolare dell’uretra).
– rimuovere un calcolo uretrale e riparare l’uretra.
In relazione alle caratteristiche della lesione (lunghezza e causa della stenosi, fistola o uretrocele, presenza di calcolo uretrale) e alle condizioni dei tessuti locali, il chirurgo si riserva, durante l’intervento, la possibilità di scegliere diverse tecniche diverse la soluzione chirurgica più idonea al caso.
L’intervento chirurgico è eseguito a cielo aperto e le diverse tecniche chirurgiche possono essere suddivise in due gruppi principali:
A) URETROPLASTICA IN TEMPO UNICO
– Anastomosi termino-terminale: sezione a tutto spessore dell’uretra, resezione del tessuto fibro-sclerotico, causa del restringimento del canale uretrale, e ricongiungimento dei due monconi uretrali.
– Uretroplastica di Ampliamento del lume uretrale con impiego di trapianti di tessuto cutaneo o mucoso.
B) URETROPLASTICA IN DUE TEMPI: La riparazione dell’uretra avviene in due interventi divisi da un intervallo di tempo variabile a seconda dell’evoluzione della patologia uretrale stenosante (solitamente superiore a 10 mesi).
– Uretroplastica 1° tempo: consiste nell’apertura del canale uretrale (Uretrotomia chirurgica) e nella deviazione delle urine tramite la formazione di un nuovo meato urinario a livello del perineo (Uretrostomia perineale) o lungo la superficie ventrale del pene (Uretrostomia peniena). Nei casi caratterizzati da tessuti uretrali gravemente danneggiati e con lesioni displasiche sospette, questo intervento consente di bonificare il tratto uretrale malato (tramite Uretrectomia parziale) e deviare le urine nell’attesa che i tessuti guariscano e sia possibile ricostruire successivamente la continuità del lume uretrale.
– Uretroplastica 2° tempo: consiste nella chiusura chirurgica della deviazione urinaria suddetta (Uretrostomia perineale o peniena) con conseguente ricostruzione della continuità del lume uretrale. Alla fine, quindi, il paziente ritorna ad urinare dal meato urinario originario. Nell’intervallo tra il 1° ed il 2° tempo di un’uretroplastica in due tempi potrà essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici di revisione dell’uretra a causa del progredire della patologia stenosante uretrale di base. Queste revisioni possono corrispondere dal punto di vista chirurgico a delle vere e proprie uretroplastiche. È sconsigliabile effettuare il 2° tempo chirurgico dell’uretroplastica prima che sia trascorso un periodo di almeno 12 mesi libero da ricadute stenosanti, in cui cioè non sia stato necessario effettuare alcuna manovra sul canale uretrale.
Tutte le uretroplastiche, tranne l’anastomosi termino-terminale, prevedono la possibilità di dover far ricorso all’impiego di trapianti di tessuto privi di un proprio supporto vascolare (innesti) o con un supporto vascolare (lembi). Gli innesti generalmente consistono di cute prelevata dal prepuzio (tramite, o meno, circoncisione) o da altre regioni cutanee extra-genitali, oppure di mucosa generalmente prelevata dall’interno della guancia o del labbro. I lembi, invece, consistono di aree cutanee prepuziali con il proprio peduncolo vascolare.
Durata della procedura: la durata dell’intervento varia a seconda della tecnica chirurgica scelta dall’operatore e del tratto (lunghezza e sede) di uretra interessato dalla lesione.
Al termine dell’intervento viene applicato un catetere vescicale. In alcuni casi (soprattutto nelle uretroplastiche posteriori) viene applicato anche un catetere vescicale per via sovrapubica. La rimozione degli stessi avverrà nelle settimane a seguire con tempi variabili a seconda dell’operatore e in virtù dell’intervento eseguito.

MEATOPLASTICA                                                                                                                                                                                                                                   La meatoplastica è l’intervento chirurgico il cui scopo è la ricostruzione dell’uretra glandulare e del meato uretrale esterno (l’orifizio posto all’estremità del pene e che favorisce la fuoriuscita dell’urina durante la minzione).
Indicazioni più comuni all’intervento chirurgico sono rappresentate: una stenosi uretrale (in tal caso è un trattamento definitivo che ha lo scopo di evitare periodiche dilatazioni uretrali), ipo/epispadia, lesioni da lichen sclerosus. Alternativamente rappresenta il secondo tempo chirurgico di un intervento demolitivo in pazienti sottoposti a glandulectomia per neoplasie dello stesso o per lesioni virali diffuse nella medesima zona non altrimenti correggibili con trattamento medico.
L’intervento può essere effettuato con diverse tecniche, che sostanzialmente si raggruppano in “semplici” e “complesse”, consistenti in tempo unico o in due tempi chirurgici, con o senza l’impiego di innesti (cute o mucosa) o lembi prepuziali. Nel secondo caso si rende spesso necessaria la circoncisione.
Preparazione all’intervento: profilassi antibiotica.
Durata all’intervento: da 30 a 60 minuti.
Tipo di anestesia: spinale.
Tipo e durata del ricovero: durante l’intervento viene applicato un catetere vescicale che verrà rimosso dopo 1 o 15 giorni a seconda del tipo di tecnica chirurgica impiegata.
Controlli:
valutazione ambulatoriale a 7 e 15 giorni dall’intervento; successive rivalutazioni periodiche per verificare la pervietà del lume uretrale e l’assenza di fistole uretro-cutanee.

Orchiectomia

E’ l’intervento di asportazione del testicolo, o orchifunicolectomia, è indicato in caso di lesione sospetta per neoplasia o in caso di condizioni cliniche che possono favorire la degenerazione del testicolo come nel caso di atrofia testicolare. Altra possibile indicazione è data da episodio di torsione del testicolo ingravescente, per cui può essere prevista la sua rimozione in urgenza. Solitamente prima di procedere alla rimozione del testicolo per tumore, si esegue una biopsia della lesione che viene analizzata durante l’intervento (esame estemporaneo), salvo in casi di franca lesione neoplastica alla valutazione obbiettiva intraoperatoria. L’intervento prevede un piccolo taglio obliquo di 4-5 centimetri in prossimità del canale inguinale, questo perché è necessario esternare il testicolo e il funicolo spermatico per limitare al massimo la contaminazione tumorale del campo chirurgico. In caso di esito positivo per tumore maligno si procede con l’asportazione del testicolo. In accordo con il paziente, può essere posizionata una protesi testicolare che ha la sola finalità estetica, al fine di colmare l’assenza del testicolo asportato. Nel caso in cui, invece, l’esame estemporaneo fosse suggestivo per lesione benigna, il testicolo può essere preservato e riposizionato all’interno dello scroto.

BIOPSIA TESTICOLARE

La biopsia testicolare è una procedura chirurgica invasiva eseguita con diverse tecniche e il cui fine è quello di prelevare campioni di tessuto testicolare. Si rileva un procedura chirurgica utile nella diagnosi di neoplasia del testicolo o delle vie seminali o ancora può essere parte del processo diagnostico di infertilità maschile.

CIRCONCISIONE

La circoncisione è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione totale o parziale del prepuzio, il lembo di pelle scorrevole che riveste il glande. È molto spesso praticato in caso di fimosi, cioè un restringimento dell’orifizio prepuziale. Tale condizione impedisce la normale igiene intima con impossibilità a rimuovere lo smegma. In conseguenza a ciò si possono sviluppare balaniti e balanopostiti che, a loro volta, possono portare problemi al partner (frequenza di induzione di vaginiti, cerviciti ecc.), innescando un “circolo vizioso” di continua reciproca ritrasmissione della patologia. L’intervento di circoncisione si rende necessario in caso di: Fimosi serrata (congenite o acquisite): ovvero totale incapacità a scoprire il glande anche con pene in stato di flaccidità. Fimosi relativa: ovvero incapacità a scoprire il glande con pene in erezione (o sensazione di costrizione alla base del glande con dolore nel rapporto sessuale). Balnopostiti recidive (infezioni del glande) in quadro di apparente capacità di scoprire il glande L’intervento è generalmente eseguito in anestesia locale, praticato mediante iniezione alla radice del pene. Si esegue un’incisione circolare sotto il glande comprendente la porzione di tessuto da asportare che viene pertanto rimosso. La successiva sutura dei margini dell’incisione lascerà il glande scoperto al termine dell’intervento, in misura parziale (postectomia mucosa) o completa utilizzando fili di sutura assorbibili. La durata dell’intervento è di circa 30 minuti. Il paziente potrà tornare tranquillamente alle sue attività quotidiane nel breve tempo, mentre per l’attività sessuale occorrerà attendere circa 30 giorni. Va segnalato che l’intervento comporta spesso una temporanea ipersensibilità del glande rimasto. Tale sintomatologia fastidiosa regredirà fino a normalizzarsi entro 2 settimane circa. È indubbio che la circoncisione riduca notevolmente l’incidenza di infezioni croniche del glande e del cancro alla testa del pene. Inoltre permette un’igiene intima più agevole, minori fastidi durante il rapporto sessuale.

PENE NASCOSTO

Condizione caratterizzata dalla presenza di un grosso accumulo di adipe e pelle addominale, che “nasconde” parzialmente o interamente il pene alla vista. Il grasso addominale forma un ampio pannicolo, che si estende dall’ombelico fino alla radice dello scroto, inglobando grande parte del pene. Quest’ultimo quindi in realtà non è sottodimensionato, ma così appare perché la parte visibile è nettamente ridotta. In questi casi praticare una semplice liposcultura, pur se estesa, non riuscirebbe a esteriorizzare adeguatamente il pene, anche perché rimarrebbe comunque l’eccesso di cute che coprirebbe comunque buona parte dell’organo. Per ottenere un risultato gratificante occorre quindi effettuare una liposcultura estesa e poi rimuovere chirurgicamente una losanga di pelle soprapubica, fissando i tessuti che circondano il pene all’osso pubico, onde ottenere un arretramento evidente e duraturo dell’area peri-peniena. Contestualmente viene praticata una plastica peno-scrotale, per liberare anche la parte ventrale del pene. Il risultato sarà un pene apparentemente più lungo. Molto spesso a questa procedura viene abbinato l’allungamento e/o l’ingrossamento del pene, al fine di ottenere il miglior risultato possibile. L’intervento viene effettuato in sedazione profonda o altro a seconda delle necessità del paziente, e la sua durata dipende dall’entità del pannicolo adiposo da rimuovere. Dopo l’intervento andrà osservato un adeguato periodo di riposo (almeno 7 giorni), per poi riprendere gradualmente le attività quotidiane. Sport e attività sessuale sono banditi per 2 mesi.

FRATTURA DEL PENE

La frattura o rottura del pene è una causa non così rara di rottura traumatica dell’organo sessuale maschile. Generalmente questa lesione è una disavventura sessuale: il pene si trova in erezione al momento del trauma ed ha un’elevata pressione interna. Causa più comune di rottura è quando il pene in erezione viene spinto con forza contro l’osso pubico della compagna durante la penetrazione. Quando si ha un’erezione il pene è un organo rigido con pressioni interne molto elevate grazie al quale si riesce ad ottenere una buona ed efficiente erezione. Quando, in queste condizioni, una qualsiasi forza che ecceda la tensione del pene in erezione può produrre una distorsione e tensione acuta dei corpi cavernosi con rottura della tunica albuginea dei corpi cavernosi stessi. La diagnosi della frattura del pene non è difficile. Il paziente avverte la rottura istantaneamente con percezione di un suono schioccante in sede genitale associato a dolore acuto, rapida detumescenza dell’organo e rigonfiamento del pene. Si possono rilevare noduli palpabili nella sede del sito di rottura. In alcuni casi ci possono essere delle perdite di sangue dal meato uretrale esterno dovute alla presenza di lesioni dell’uretra (fino a un 10% dei casi). La diagnostica per immagini si avvale dell’ecografia che molto spesso può indicare il sito di rottura della tunica albuginea dei corpi cavernosi e l’entità dello stravaso ematico. Dalla immagine ecografica a inizio articolo si osserva l’area tondeggiante nerastra (ipoecogena) sulla sinistra riferibile a stravaso ematico dopo frattura del pene con apparente integrità della tunica albuginea del corpo cavernoso di sinistra. Il trattamento dei traumi penieni può essere conservativo o chirurgico. Nei casi di guarigione spontanea è possibile lo sviluppo di alterazioni della curvatura simili a quelle della Induratio Penis Plastica (malattia di La Peyronie) che possono successivamente richiedere un trattamento medico, fisico o chirurgico. Gli eccellenti risultati di una correzione chirurgica tempestiva con degenza ridotta e percentuali di complicanze minori rispetto al trattamento conservativo supportano il concetto di una correzione precoce delle fratture del pene. L’intervento chirurgico standard consiste nello degloving penieno che consiste nell’esposizione completa delle strutture interne del pene con identificazione e correzione della rottura della tunica albuginea del corpo cavernoso del pene. Importante, altresì, drenare i tessuti sottocutanei del pene dai residui ematici. Poiché le lesioni peniene sono quasi sempre unilaterali e localizzate vicino alla base del pene, con orientamento trasversale e vicino all’uretra, l’incisione di scelta è quella inguino scrotale. In caso di rottura/lesione uretrale si ricorre alla riparazione contestuale di quest’organo. Si lascia solitamente un catetere vescicale che sarà mantenuto più a lungo in caso di riparazione uretrale. Al termine dell’interno è utile una medicazione semicompressiva. Il recupero della funzione erettile normale, in assenza di curvature peniene significative, si ottiene quasi sempre purchè si proceda tempestivamente all’esplorazione e correzione chirurgica.